近年，恶性肿瘤所致的梗阻性黄疸发病率呈上升趋势。引流术是治疗不能切除病灶所致梗阻性黄疸的常用方法，其中胆道支架介导的内引流是常见的引流方式。然而，如何选择支架仍备受争论。对于不可切除的肝门部恶性胆道梗阻的胆道引流，在长期通畅率方面，非覆膜的自膨式金属支架优于塑料支架。然而，随着疾病的进展，仍会出现支架内的再发梗阻。因为非覆膜的自膨式金属支架并不能阻止肿瘤向支架内生长，反而进一步加大了支架拔出的难度，这对于再次梗阻患者的胆道引流提出了新的挑战。近期，日本专家发明的新型自膨式全覆膜金属支架为这一难题提供了新的解决方案。

        ■ 研究简介

        日本专家近期发明了一种直径6 mm的带线新型自膨式全覆膜金属支架T-FCSEMS，这种支架可以防止肿瘤向支架内生长，并且即使出现支架内再梗阻，也容易被拔除，该发明旨在解决非覆膜自膨式金属支架带来的临床问题。研究表明，对于肝门部恶性胆道梗阻患者，不论是初步治疗，还是在支架内阻塞后进行再次干预，T-FCSEMS 支架均是颇具前景的选择。文章发表于《消化内镜》杂志8月刊[Gastrointest Endoc2016, 84(2): 352]。

        该研究在2014-2015年入组患者30例，初次治疗组17例，再次治疗组13例。所有患者治疗前均行CT、磁共振胰胆管成像(MRCP)、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查，以评估胆道分支类型以及肿瘤的位置和深度。引流的位置是基于上述因素和肝脏萎缩程度来选择的。一旦确定胆道狭窄为恶性肿瘤所致，将使用8F推送系统将FCSEMS放置在十二指肠乳头以上并跨过狭窄处(图1A和1B)。

        图1A 左肝管和右肝管内各植入一枚新型自膨式全覆膜金属支架

        图1B 应用非覆膜自膨式金属支架后出现支架内再阻塞，采用支架内放置支架的方法，植入新型自膨式全覆膜金属支架

        根据狭窄的长度，可选择长度为80 mm 或60 mm 的支架，并将线端留在十二指肠内(图2A和2B)。

        图2A 新型自膨式全覆膜金属支架的线端系在十二指肠侧

        图2B 线端可以由十二指肠乳头处拉到十二指肠内

        当胆道出现再次梗阻时，可用钳子拽住线端，将支架拉出至十二指肠，也可以联合圈套器套住支架，将支架拉入内镜工作孔道中。

        结果显示，初次治疗组的支架植入成功率为94%(16/17)，再次治疗组成功率为92%(12/13)。初次治疗组有2人被诊断为比斯毛特(Bismuth)Ⅲ型或Ⅳ型，支架植入后因后胆管阻塞而发生肝脓肿。支架再梗阻方面，初次治疗组发生率为31%(5/16)，再次治疗组发生率为75%(9/12)。对于进行了双侧支架植入的患者，再发梗阻的中位时间为210 天，对于再次治疗组，中位时间则相对延长。与此同时，内镜下跨乳头的再干预成功率为100%。对于欲拔出T-FCSEMS的患者而言，支架拔出率是100%。综上，对于肝门部恶性胆道梗阻患者，植入T-FCSEMS是一种有效的治疗方法。

■ 专家点评

肝门部恶性胆道梗阻的新选择

        首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田

        胆道恶性肿瘤的恶性程度较高，一般发现时已为晚期，丧失手术机会，而患者胆道梗阻会使肝功能进行性下降。当梗阻达到一定程度时，肝功能会迅速恶化，如不及时解除，可导致肝衰竭，危及患者生命。因此，及时解除胆道梗阻对于延长患者生命、减少痛苦尤为重要。经皮肝穿刺胆道减压引流术是梗阻性黄疸重要的治疗方法，但是引流管堵塞、皮肤及肝脏感染等在一定程度上制约了该方法的使用。胆道支架的发明及应用因其微创、便捷并且能够恢复胆汁的生理流向，具有里程碑式的意义。

        对于肝门部恶性肿瘤造成的梗阻，塑料支架及金属支架各有应用。塑料支架较非覆膜的金属支架而言，长期通畅率较低，而非覆膜的金属支架又常因肿瘤的支架内再生长而出现阻塞。全覆膜金属支架的应用，能否有效延长支架内再阻塞的时间，值得进一步研究。

        近期日本专家发明了一种直径6 mm的带线新型自膨式全覆膜金属支架T-FCSEMS，并对其进行了疗效、胆道再发梗阻、支架拔除及并发症方面的研究。该研究发现，直径6 mm 的全覆膜金属支架可以预防支架内再梗阻，并且更适合肝门部梗阻的患者;另一方面，此支架未出现胆管扩张相关的并发症，如门脉栓塞、胆囊炎等。在支架的拔除和再放置方面，该支架显示了极大的优势。同时，对于放置非覆膜金属支架而出现支架内梗阻的患者，可以再次放置该支架。总之，对于再发梗阻发生率高的肝门部恶性肿瘤所致的胆道梗阻，新型直径6 mm带线的自膨式全覆膜金属支架是一个不错的选择。