内镜黏膜下剥离术(ESD)和内镜下黏膜切除术(EMR)是治疗消化系统肿瘤及癌前病变的主要手段，但对于累及消化道全层的黏膜病变、起源于固有肌层的黏膜下层肿物(凸向浆膜下生长或瘤体与浆膜层黏连)等情况，往往抬举征阴性，普通ESD治疗困难，常出现肿瘤无法完整切除，出血、穿孔等并发症，手术时间长，手术费用高等。内镜下全层切除术(EFTR)不仅可以解决植根于消化道全层的肿瘤，同时可明确诊断。而EFTR必然会造成对消化道全层的损伤，故术中止血及钛夹应用或内镜缝合尤为重要，但操作过程繁琐、危险。随着OTSC(over-the-scope clips)和挂锁夹(padlock clip)的出现，上述问题得到了很好的解决，同时依赖于OTSC或者挂锁夹的内镜全层切除术大大缩短手术所需要的时间。本文将介绍OTSC辅助下的内镜全层切除术。

■ 研究简介

一项美国研究显示，OTSC吻合夹辅助的内镜全层切除术有效、安全。论文发表于《消化内镜》2017年5月刊[Gastroin⁃test Endosc2017：85，1087]。

研究者收集的接受OTSC 吻合夹辅助全层切除术的患者数据包括性别、年龄等人口资料信息、手术指征、病变类型和部位、OTSC 吻合夹型号、操作时间、成功率、病理诊断、R0 切除率和并发症等。内镜下置放OTSC吻合夹并切除肿瘤的大体流程为：① 应用热标记(氩气或电刀)圈出病变外围;②将病变部位通过负压吸引吸进OTSC吻合夹或挂锁夹形成的“帽子”中;③ 置放夹子;④ 使用圈套器或电刀将病变切除。

该研究共纳入9例患者，术前检查包括超声内镜(EUS)、磁共振成像(MRI)/CT等。5例患者被确诊为黏膜下病变，2例为阑尾口锯齿状腺瘤，2例为直肠肿物。所有手术过程在患者全麻下进行，并有专门麻醉医师护理。

OTSC吻合夹型号的选择需要根据病变大小、部位及内镜型号确定，而挂锁夹先只有适用于胃镜的型号。当吻合夹成功夹住病变处全层黏膜后，可根据病变情况和部位选用EMR或ESD的方式切除病变。手术完成后，患者进入监护室监护4小时，术后禁食、营养支持。

结果显示，9例患者平均年龄为63±9.6岁，病变部位包括4例十二指肠黏膜下肿瘤、2例直肠乙状结肠黏膜下肿瘤、1例胃黏膜下肿瘤、2例阑尾术后阑尾口锯齿状腺瘤。内镜下测量肿瘤平均大小为8±3 mm。挂锁夹成功释放2例，失败3例，OTSC吻合夹可作为补救措施，成功7例。平均操作时间为53±21分钟。最终切除的病变组织平均大小为11±3 mm，且所有肿瘤均被完整切除。

术后病理显示，5例为神经内分泌肿瘤，其中3例位于十二指肠(黏膜下肿瘤)，2例位于直肠乙状结肠;1 例为异位胰腺(胃黏膜下肿瘤)，2例为阑尾术后阑尾口锯齿状腺瘤。平均随访274天(7~603天)后，无穿孔及出血等并发症发生。其中6例患者进行了内镜随访，除其中1例阑尾口锯齿状腺瘤复发外，其余5例均未出现原病变复发。6例内镜随访的病例中，2例置放挂锁夹，自发掉落;4例置放OTSC吻合夹，均未掉落。

首都医科大学附属北京友谊医院张政整理

■ 专家点评

不断革新内镜辅助器械，使内镜医师的手更灵巧

首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田

随着内镜技术的飞速发展，消化道疾病的内镜诊治正在发挥普通内科治疗甚至外科手术无法替代的作用，例如在患者年龄大、身体状态差，或曾有多次手术史的情况下，而ESD、EMR 技术的出现更使得内镜操作可以微创地解决很多消化道癌前/肿瘤性病变。

但是在诸如累及消化道全层的黏膜层病变或起源于固有基层并侵入浆膜层的黏膜下层病变，以及在十二指肠、升结肠、回盲部等消化内镜所及的远端病变，ESD 内镜操作难度及穿孔出血风险均增加，亟需要更加安全、有效、迅速的内镜操作方式来解决以上问题。

近来，OTSC吻合夹以及挂锁夹的出现即是为解决这一问题而进行的尝试。目前，OTSC 辅助EFTR 这一新技术主要应用于胃肠道的神经内分泌肿瘤、黏膜下肿瘤以及进行ESD较为困难部位的肿瘤。近期欧洲出现的一种消化道全层切除设备(FTRD)，可以将OTSC 吻合夹和类似于圈套器的网罗结合在一起进行全层切除。有文献证明了此种设备的安全性和有效性，但其还未在国内上市。

尽管此次的文章中病例数较少，但依然提供了此种新型技术在临床适用性及安全性、有效性的证据，尤其是OTSC吻合夹辅助的内镜下全层切除术的应用成功，解决了普通ESD 切除所遇到的困难，并可作为其他器械应用的补救措施。

但是，正如文章所提，只有操作经验丰富的消化内镜医师可以有效应用此种新技术，这使得其普遍性受到影响，所以新技术的推广需要有经验的内镜医师提供培训。同时，文中所有OTSC辅助的内镜下全层切除病例皆为较小的肿瘤，对于较大瘤体的全层切除尚需要更多研究来证明安全性和有效性。