胰瘘是急、慢性胰腺炎，腹部外科手术后(特别是胰腺手术)和外伤后严重的并发症之一。胰瘘是部分胰腺切除术最常见的不良事件，在接受远端胰切除术的患者中发生率超过30%。胰瘘的治疗原则首先是抑制胰腺分泌，包括体外营养支持、抑制胰酶活性和使用生长抑素类似物;其次是胰瘘引流，包括各种经皮置管引流、手术引流和经内镜引流。大约70%的胰腺瘘管经保守治疗有效。持续胰瘘，经皮引流和经鼻内镜逆行胰管造影导管内支架置入常被证明有效。这些微创治疗失败的患者通常需要通过手术治疗。

        内镜下胶黏剂封闭是一种替代性微创疗法。正丁基-2-氰基丙烯酸酯(NBCA)是一种非生物胶，已被用作组织胶黏剂，用于介入性血管手术，胃静脉曲张栓塞治疗等，以及封闭胆漏。内镜下用NBCA胶封闭胰瘘是一种不错的微创手段，但这种方法的失败率仍高达33%，很可能是由于NBCA胶容易移出瘘管造成的。

研究简介

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        病例介绍 患者男性，47岁，腹部枪伤，剖腹探查胰尾实质损伤及主导管横断。行远端胰切除术，邻近胰腺断端放置两个杰克逊-普拉特(JP)引流系统。

        术后持续每天引流出800 ml~1200 ml富含淀粉酶的液体。最初经保守治疗引流量未改善，术后第7天，行内镜逆行胰管造影(ERP)，证实胰腺残端有胰瘘，放置5F x 7 cm胰腺支架。1周后患者仍引流富含淀粉酶的液体超过1000 ml/d。

        诊治过程 经多学科讨论确定首选微创封闭胰腺残端瘘。虽未能获得机构审查委员会批准，但由于经过多学科讨论和患者同意，最终确定应用金属线圈和NBCA胶联合封闭胰瘘的治疗方案。

        支架取出后，ERP下使用5F锥形尖端套管观察胰腺残端渗出情况(图1)。0.018英寸的Roadrunner导丝进入胰管，然后锥形套管换成一个150 cm 3.0/2.4 F变节导管。该导管定位于远端胰管，位于渗漏部位下游，用177 cm ×0.016 英寸的线圈式推器将一个2 mm×5 mm纤维白金线圈以漏出点为中心放置在胰管里(图2)。根据胰管大小选择线圈大小，以便紧密贴合防止移动，同时线圈要足够短，以便形成合适的、线圈本来的8字形。

        线圈放置好后，用5%葡萄糖溶液冲洗导管，以防止在注射凝胶时发生早期聚合反应。在冲洗导管同时，测量死腔为0.5 ml。使用Trufill系统准备NBCA胶和碘油1︰1混合液，注入1 ml该混合液，总容积为0.5 ml的胶沉积物进入胰管，在荧光镜控制下进入线圈中心。

        1︰1比例的NBCA胶和碘油的作用是在保证荧光检测可视化的情况下达到最快的胶凝效果。观察到凝胶在线圈周围立即聚合，注射器的负压使微导管很快被移除，以防止凝胶黏连在胰管内。微导管撤出后立即用5%葡萄糖冲洗内窥镜。将一个5F×7 cm的塑料支架放置在凝胶线圈稍下方，降低胰管压力，预防胰腺炎(图3)。

        患者预后 术后立即直肠应用吲哚美辛100 mg，以预防ERP后胰腺炎。每天监测患者临床症状和JP系统引流量。结果发现，患者术后没有出现上腹部不适或血清淀粉酶和脂肪酶水平升高。JP系统引流稳定下降。术后1周JP引流量减少到<30 ml/d，淀粉酶和脂肪酶水平分别为44 U/L和9 U/L。未进一步出现胰瘘的临床症状或体征。

        患者成功地开始经口进食，并最终出院。4周后胰管支架被移除。患者出院后随访6个月，无临床症状。后续断层扫描提示无任何胰腺积液，线圈在胰腺残端未发生移位。[Gastrointest Endosc 2018，87(4)]

        (首都医科大学附属北京友谊医院消化内科于洋整理)

图3 NBCA注入线圈周围并在胰管内放置胰腺支架

专家点评

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        顽固性胰瘘的替代性微创治疗，安全性尚有待研究

张澍田

首都医科大学附属北京友谊医院

        本文介绍的案例中，患者远端胰切除术后出现胰腺残端瘘，经保守治疗及胰管支架植入术后效果不佳，最终给予内镜/荧光镜下在胰管放置金属线圈，随后往线圈内注入0.5 ml的NBCA和碘油1︰1混合液。

        术后患者未出现不适，JP引流量逐渐减少，血清淀粉酶和脂肪酶水平降低。随访检查未发生胰腺积液，线圈没有移位。证明该例病例通过内镜下联合使用金属线圈和NBCA胶封闭胰腺瘘管效果显著，可能成为治疗难治性胰切除术后相关瘘管的有效方法。

        虽然该案例证明这一方法可用于治疗顽固性胰瘘，但并不能根据单一案例确定该方法的有效性和安全性。另外，因联合使用NBCA胶、线圈和胰腺支架，无法确定是其中哪一种最有效，或者是三者的结合才发挥作用。

        尽管不能从单一案例中得出结论，但已经证明该方法是可行的，即使用金属线圈与NBCA胶结合，是治疗胰瘘的一种替代性微创方法。但是同时需考虑到异物(如金属线圈或组织胶黏剂)的存在对人体的长期影响仍不清楚，该技术的安全性尚有待研究。