内镜黏膜下剥离术(ESD)是利用各种电刀对大于2 cm的病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术。该技术可以实现对较大病灶的整块切除，提供准确的病理诊断分期，并减少局部肿瘤复发率，因而被广泛应用于胃肠道病变的治疗。但ESD操作难度大，尤其是黏膜下视野狭窄的问题，给ESD手术带来很大困难，甚至可能造成出血、穿孔等并发症。目前，一些医疗器械公司联合内镜医师研发出了数款ESD辅助新设备，希望能够在ESD术中改善黏膜下视野，提高ESD手术质量。

研究简介

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        磁锚牵引ESD可提供充足的牵引力，并根据需要调节牵引方向，利用钕磁铁行磁锚牵引胃部ESD 的操作已经在动物模型中得到了验证。近日，日本的一项研究评估了应用钕磁铁行磁锚牵引胃部ESD的可行性及安全性，研究发表于《消化内镜》杂志[Gastrointest Endosc 2018 ，87(6):1576-1580]。

        钕磁铁具有强大的抗退磁能力，本研究应用的内磁体及外磁体均为钕磁铁(图1A、1B)。内磁铁表面有聚酰胺涂层，以防止人体对镍过敏和磁体腐蚀。研究所用的内磁体为本次研究特制，尚未正式上市，由一号手术线固定于止血夹前端组成磁锚(图1C)。外磁体由可调节机械臂协助牵引固定(图1D)。

        2016年10月~2017年7月，该研究共纳入50例术前胃镜检查或活检证实存在早期胃肿瘤患者。所有手术均由经验丰富的内镜医师(完成胃肠镜ESD超过500例)进行。安装心脏起搏器/植入式心脏复律除颤器或未签署知情同意书的患者被排除。

        磁锚牵引胃部ESD操作过程 患者左侧卧位，静脉应用药物保持清醒镇静。手术操作应用单孔道上消化道胃镜(奥林巴斯GIF-Q260J或富士能EG-L580RD7) 并在前端安装透明帽。首先，柔性外套管辅助胃镜平滑插入胃腔内;在病灶边缘进行标记，然后用透明质酸钠溶液进行黏膜下注射;IT刀沿标记点外侧缘将黏膜进行环状切开;然后撤出胃镜，安装磁锚后重新将胃镜插入胃腔内。将磁锚固定于病灶黏膜边缘，操控外磁体使其能够对内磁体进行有效牵引。在磁锚固定牵引下继续进行ESD手术。完全剥离后，用抓取器将内磁体和切下的组织回收。

研究结果

共50例患者(39例男性，11例女性)接受磁锚牵引ESD手术，中位数年龄为71岁，中位体质指数为23 kg/m2。肿瘤位置：10例位于胃上部，22例位于胃中部，18例位于胃下部;其中19例合并溃疡性病变。所有病例中有9例胃腺瘤，41例胃腺癌;44例病变深度为侵犯黏膜层，6例病变侵犯黏膜下浅层。

        应用钕磁铁行磁锚牵引ESD手术在50例胃病变患者中均成功实施。外磁体提供了充足的牵引力，磁锚牵引可极大改善手术黏膜下视野。整块切除率和完整切除率均为100%(完整切除的定义为整块切除且横切缘、侧切缘均未见肿瘤残留)，且所有患者均无不良事件。

        研究中出现7例磁锚脱落现象，其中2例进行重新连接，操作前准备和磁锚安装时间均为 11 分钟(包括重新连接磁锚时间)。50例病例的中位磁锚准备及安装时间为6分钟，中位操作时间为49分钟(操作时间指从黏膜切开至病变回收的总时间)，所有病例磁锚均可成功回收。顺镜直视切除比例为58%，倒镜切除比例为42%。

        (首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 赵桂平 整理)

图1 A-E 磁锚牵引系统

图2 A-B 磁锚牵引下胃大弯ESD

专家点评

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不断革新内镜治疗新器械，努力提升内镜微创操作水平

        首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田

        ESD手术是目前治疗胃肠道早癌的常用手段，黏膜下视野暴露一直是ESD手术的难题。为完成复杂的ESD手术，先前已研发出数款辅助牵引设备，例如：沉锚辅助ESD、抓取器辅助ESD、细胃镜辅助ESD、经口牵引辅助ESD、套管辅助ESD以及医用环等。这些设备的辅助在一定程度上可提供良好的黏膜下视野，保障ESD手术的顺利完成，并减少出血和穿孔发生，但其总体效果仍不能满足临床需求。

        小林(Kobayashi) 和后藤田(Gotoda)教授率先报道应用磁锚辅助进行ESD手术。相比其他牵引方法，磁锚辅助ESD在调整牵引位置和牵引力大小方面具有更大优势，因而可以更好地改善黏膜下视野。但先前研究中应用的外磁体体积较大，无法大规模应用于临床。本研究应用的新型磁锚系统，其效果已在动物实验中得到确认，并已开始尝试应用于结肠早期肿瘤手术。

        钕磁铁是目前最易获取的强力永磁体，其磁牵引力随距离的加大呈指数下降，磁力大小与患者腹腔脂肪厚度有关。前期实验证实内外磁体能够提供有效牵引力的最远距离可达4.78 cm。预实验应用398 mT外磁体时，曾有2例出现牵引力不足。本研究中应用更为强力的534 mT外磁体，在所有50例病例中均可提供足够牵引力。

        磁锚的结构简单，安装方便，准备工作和磁锚安装时间仅需数分钟。但需指出，本研究有7例出现磁锚脱落现象。在临床应用时，应有专职助手辅助操作外磁体，警惕该类事件发生。钕磁铁的一个不足之处是容易生锈，因而需要与机体组织和液体隔绝;另外，内磁体还需要一层覆膜以防止金属过敏反应的发生。本研究中应用的内磁体通过表面覆盖聚酰胺涂层来防止上述问题，研究中未发现过敏反应。

        磁锚牵引ESD的另一个问题是在操作过程中需要重复进镜，准备工作和磁锚安装的中位时间为6分钟，这一结果在临床上是可接受的。该文章的研究团队曾报道过通过匹配活检钳通道的透明帽顺利取出磁锚而不对黏膜造成损伤，效果相对理想，但磁锚取出的方法仍须进一步优化。

        之前有研究报道其他牵引方法的胃部ESD平均操作时长为45~82分钟。本研究中，包括磁锚安装时间在内的中位操作时间为49分钟，提示磁锚牵引ESD可有效减少胃部ESD手术操作时长。但该技术在胃肠道应用的有效性，仍需后续大规模前瞻性随机对照试验验证。我们希望该技术将来可以对切除消化道困难病变提供帮助。