随着年龄的增加，老年人消化系统从结构到功能发生一系列衰老和退化，这导致老年人胃食管反流（GERD）、消化性溃疡和慢性胃炎等胃酸相关性疾病的发生率明显升高。本期通过3则典型病例，介绍上述三种疾病的发病特点和诊治要点，希望全科医生能重视社区老年人群中的胃酸相关疾病的早期诊断和治疗。

　　典型病例

　　主诉 患者女性，76岁，因反酸伴胸骨后烧灼感2个月来我院就诊。

　　症状与体征 患者近2个月出现反酸不适，伴胸骨后烧灼感，在饱餐、饮果汁或咖啡后易发，弯腰或平卧时症状加重，有时伴咳嗽，无发热。给予口服抗生素治疗，症状未见缓解，曾在门诊行胸片检查未见明显异常，心电图未见明显ST段压低。查体：一般情况可，心肺听诊无特殊。全腹平软，中上腹轻压痛，无肌卫、反跳痛，肝脾肋下未及。

　　辅助检查 胃镜检查示，食管下段黏膜炎症、胃窦炎。

　　治疗 给予奥美拉唑20 mg，bid，莫沙必利 5 mg，tid，口服治疗，同时给予生活方式指导，包括避免饱食、高脂饮食，避免摄入酒精、果汁、咖啡等，睡前2~3小时禁食，抬高床头。约1周后，患者症状明显好转，2个月后症状完全缓解，药物逐渐减量。

　　什么是胃食管反流病？

　　GERD指异常的胃和十二指肠内容物反流入食管，导致症状，伴食管pH的改变。内镜检查可见食管黏膜糜烂等表现。若患者仅有症状或食管pH改变，内镜检查阴性，则称为内镜阴性的胃食管反流病或非糜烂性胃食管反流病（NERD），临床上NERD较常见。

　　GERD的主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜侵袭的结果。

　　如何诊断胃食管反流病

　　胃食管反流病的临床表现

　　典型症状 烧心、反酸，常于饱餐或高脂餐后发生，平卧或弯腰后加重。

　　不典型症状 胸痛、咽部异物感、发声困难、声音嘶哑、咽痛、咳嗽、哮喘样发作、吸入性肺炎等，较难与其他疾病鉴别。

　　并发症 包括上消化道出血、食管狭窄、巴雷特（Barrett）食管等，正常人群Barrett食管发生率约为1%，而反流性食管炎患者可高达10%~15％，Barrett食管患者发生食管腺癌的风险比正常人群高40~100倍。

　　老年患者特点 老年人症状多不典型，30%的老年重度GERD患者无烧心等症状，年龄≥65岁的患者中以烧心为主诉的患者比例仅为年龄<65岁患者的一半，而老年人食管狭窄的发生率为年轻患者的2倍。老年患者的症状与内镜下所见病变程度不一致，可能与食管敏感性下降有关。

　　胃食管反流病治疗和健康指导

　　一般治疗 改变生活方式应作为治疗的基本措施，包括：抬高床头10~15 cm，少食脂肪、果汁、咖啡、巧克力、茶、酒等；治疗便秘、减肥；睡前2~3小时禁食、禁饮；尽量避免使用降低LES压力、影响食管廓清功能及损伤食管黏膜的药物等。

　　由于约25%的患者经改变上述生活习惯后，症状可改善，因此，对社区患者加强生活方式的健康指导非常重要。

　　抑酸治疗 PPI是治疗该病的首选药物，与其他药物相比，PPI可以更快地缓解症状，促进破损食管黏膜的愈合。PPI治疗老年人反流性食管炎，8周愈合率高达80%~100%。

　　一般采用递减疗法或按需治疗方案。递减疗法的初始治疗选用PPI 20~40 mg/d，4～8周，维持治疗6~12个月，维持剂量逐渐减少，一般为治疗量减半或改为隔日服用，但不宜过低，部分患者的维持剂量甚至与治疗剂量相同，否则易复发。研究显示，奥美拉唑40 mg/d治愈后，在药物减量的12个月中患者复发率高达47%。

　　促动力药 该药可增加LES压力，促进食管蠕动，改善胃排空，减少胃食管反流。

　　黏膜保护剂 该药附着于食管黏膜表面，抵御反流的胃内容物，对胃酸有缓冲作用。铝碳酸镁还能结合反流的胆酸，减少其对黏膜的损伤。

　　根除幽门螺杆菌治疗 关于胃食管反流患者是否应接受根除幽门螺杆菌（Hp）治疗，曾存在争议。

　　有学者发现，Hp感染对食管有保护作用，但多数学者认为，对常规治疗疗效不佳的GERD患者，应考虑根除Hp治疗。根除Hp治疗通常不加重已经存在的GERD，除非是以胃体为主的Hp相关胃炎，这一类型的胃炎根除Hp后GERD发生风险升高。值得注意的是，Hp阳性的GERD患者若长期服用PPI可能增加胃癌发生风险，因此Hp阳性的GERD患者还是应接受根除Hp治疗。

　　外科手术和内镜治疗 目前常用的抗反流手术有完全胃底折叠术（Nissen）及部分胃底折叠术（Toupet）。手术目的是建立腹段食管，在胃食管连接处以胃底肌肉包围食管下段，并建立一个“活瓣”以提高LES压力。术后症状缓解率及食管黏膜损伤的愈合有效率可达85％，但长期随访发现仍有10％的患者复发。手术常见的并发症为吞咽困难。

　　内镜治疗方法包括射频治疗、内镜下结扎缝合法、内镜直视下胃底折叠术、局部注射树脂玻璃等。