病历资料

患者女，67岁，有涉及皮肤的扁平苔藓，因渐进性固体食物吞咽困难10年就诊。过去3个月患者体重减轻约10磅(约4.5kg)。自述肉及面包堵塞于胸骨下、需要饮水促进其通过的频率越来越高。10年内每年进行内窥镜检查显示糜烂性食管炎和食管念珠菌感染。多见食管远端管腔狭窄。她曾接受球囊扩张治疗食管狭窄、口服氟康唑治疗食管念珠菌感染，吞咽困难有不同程度的改善。

体外食管活检显示淋巴细胞性食管炎，鳞状上皮角化不全和角化过度。体检发现没有口咽病变。没有宫颈或锁骨上淋巴结肿大。上消化道内镜检查显示近端和中段食管多个白色斑块(图A)，活检显示鳞状上皮增生和角化不全、淋巴细胞性炎症和坏死角质细胞(图B，H&E染色)，符合扁平苔藓。没有发育不良，但六胺银染色显示念珠菌阳性。口服氟康唑2周治疗食管念珠菌感染，用布地奈德8周治疗扁平苔藓。最初吞咽困难改善，但随即恶化。6个月后，再次进行了上消化道内镜检查，显示中段食管多个白色结节(图C)，行内镜下黏膜切除术(EMR)切除几个结节。EMR的组织病理学如图D所示(H&E染色)。

根据患者的各项检查结果，你认为诊断是什么？

答案公布

食管疣状鳞状上皮细胞癌

图DEMR标本组织病学理显示大片鳞状上皮推进到黏膜下层，这是食管疣状鳞癌(VSCC)的诊断特征。切除的黏膜边缘显示鳞状上皮增生、淋巴细胞性食管炎和符合扁平苔藓的坏死性角质细胞。胸部、腹部和骨盆的计算机断层成像显示没有转移性疾病。患者拒绝手术和放化疗。

食管疣状鳞癌的是鳞状细胞癌的罕见变异。[1]我们的病人可能有偏向癌症发展的无法识别的、长期的、食管扁平苔藓。VSCC是一种分化良好、生长缓慢的肿瘤，转移潜能很低。它通常表现为吞咽困难和体重减轻。正如这一病例中显示的，经典的内镜表现是白色、疣、斑样病变，常伴念珠菌感染，造成初步诊断为念珠菌性食管炎。[2]VSCC内镜活检诊断提出另一个挑战，因为它们经常显示与炎症改变非特异性和角化不全，常导致了延误诊断。[3]经常需要通过EMR获得全层粘膜活检检测VSCC的诊断病理特点。[1]

这个病例说明了几个要点。首先，VSCC白色、斑块样病变的内镜下表现类似食管念珠菌感染，VSCC念珠菌定植也有这2个共同特征，往往造成VSCC诊断延迟。其次，应该保持对VSCC高度怀疑，尤其是当治疗试验未能达到预期症状时。最后，常需要EMR全层粘膜活检治诊断VSCC，因为常规内镜活检常显示非特异性的病理变化。

参考文献

1.Osborn, N.K., Keate, R.F., Trastek, V.F. et al. Verrucous carcinoma of the esophagus: clinicopathophysiologic features and treatment of a rare entity. Dig Dis Sci. 2003; 48: 465–474

2.Sweetser, S., Jacobs, N.L., and Wong Kee Song, L.M. Endoscopic diagnosis and treatment of esophageal verrucous squamous cell cancer. Dis Esophagus. 2014; 27: 452–456

3.Devlin, S., Falck, V., Urbanski, S.J. et al. Verrucous carcinoma of the esophagus eluding multiple sets of endoscopic biopsies and endoscopic ultrasound: a case report and review of the literature. Can J Gastroenterol. 2004; 18: 459–462