【病例资料】

        患者男性，36岁。

        主诉：尿频、尿痛、血尿伴腹痛3个月。

        现病史：患者于3个月前无明显诱因出现下腹部疼痛，呈阵发性疼痛，多在餐后发作，无放射痛。大便次数增多，3～4次/日，大便偶然带血，并出现血尿、尿痛、尿道排出少量气体。发热，寒战，体温最高39.0℃。当地门诊给予抗感染治疗，具体用药不详，血尿、尿痛好转，尿道排气停止。出现间断发热，在家自行口服退热药，十余天后应用退热药无效。再次去当地医院就诊并住院治疗，给予输液治疗。检查腹部CT、腹部B超仍未确诊。但腹部疼痛加重，并再次出现尿道排气，为进一步诊治，1个月前在北京市一家三甲医院就诊，行直肠结肠镜检查。自诉直肠未发现异常，检查时因疼痛未查至结肠而中止，无报告。为进一步诊治至我院。患者自发病以来，饮食睡眠可，精神可，3个月来体重减轻4kg。

        家族史：其父8年前死于结肠癌，母亲体健。

        【体格检查】

        一般情况：体温：36.3℃，脉搏：75次/分，血压：134/81mmHg，呼吸：18次/分。一般情况良好，全身皮肤黏膜未见苍白、黄染及出血点。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹部：无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及。肠鸣音正常。脊柱四肢正常。

        专科情况：双肾区无肿胀，左、右侧肾区无叩痛。各输尿管点无压痛，肋脊点、肋腰点无压痛，双侧输尿管走行区未触及肿块，膀胱空虚，耻骨上区轻度压痛。外生殖器未见明显异常。肛门指诊：前列腺大小正常，质韧，光滑，中间沟无变浅，无触痛;直肠未触及结节，无触痛，无出血。

        【辅助检查】

        实验室检查：白细胞：50个/HP，红细胞：满视野/HP。大便常规(连续3天3次)：白细胞：个/HP，红细胞：0个/HP，未见明显异常。另外血常规、肝肾功能、肿瘤标记物正常。

        影像学检查：

        B超：前列腺单发结节，左叶3.0cm×4.0cm占位，左侧精囊不清，可疑占位，双肾输尿管膀胱未见异常。

        泌尿系三维CT：膀胱右后壁增厚(图47-1)，膀胱右后侧有一约5.5cm×8.0cm大小不规则肿块，密度不均，与肠管关系密切。双肾输尿管未见异常。

        膀胱镜：顺利放入膀胱镜，见膀胱黏膜清晰，左侧壁见约4.0cm×5.0cm肿瘤样突起(图47-2)，与周围正常黏膜有界限。对肿瘤顶端取块活检组织送病理。双侧输尿管口未见异常，前列腺尿道未见异常。膀胱镜诊断：膀胱肿瘤?膀胱炎?行膀胱造影：用20%泛影葡胺400ml灌注膀胱并摄片，未见异常。

        膀胱内肿瘤活检病理报告：慢性黏膜炎症。肠镜：直肠及结肠均未发现肿瘤等异常。

        【术前诊断】

        膀胱直肠窝盆腔肿瘤尿路感染

        不全肠梗阻

        【治疗经过】

        图47-1 膀胱右后壁增厚

        图47-2 膀胱镜检：膀胱黏膜清晰，左侧壁见肿瘤突起

        经泌尿外科、普通外科等科室多次术前讨论，认为根据目前影像学检查，膀胱直肠窝肿瘤诊断明确，肿瘤呈侵入性生长，恶性肿瘤可能性大，也不能完全排除良性肿瘤可能，其来源可能为膀胱、前列腺或直肠等。虽然膀胱镜发现的膀胱内肿物活检病理报告为良性，但此肿瘤为恶性可能大;虽然肠镜在直肠、结肠内未发现肿瘤，但不能排除肿瘤来源于肠道。目前患者症状明显，肿瘤部位明确，应首选手术治疗。手术切除肿瘤时可能切除全膀胱，术后须永久性腹部皮肤尿路造口;术中可能切除部分肠管甚至全部直肠等，术后可能永久性肠造瘘。切口周围皮肤及腹内感染可能大，术前应作充分肠道准备。如果术中发现肿瘤广泛转移、粘连严重无法切除，放弃手术或姑息切除。此手术由泌尿外科、普通外科两科共同完成，按照全膀胱切除+尿流改道及肠切除+肠造瘘同时进行。

        手术名称：全膀胱切除、尿流改道术+肠切除、肠造瘘术。

        手术过程：全身麻醉，患者取仰卧位。下腹正中切口，长约25cm。切开腹膜探查腹腔，肝、腹膜后淋巴结等未见明显异常。膀胱右后侧肿块与直肠及盆腔粘连，明显固定。取肿块活检，术中送快速冰冻病理，报告为腺癌，来源不能确定。向家属讲明，决定进行全膀胱切除、尿流改道术+肠切除、肠造瘘术。游离时发现肿块已经突破膀胱和直肠并已经形成膀胱直肠瘘。找出双侧输尿管游离、切断，将左侧输尿管经腹膜后拉到右侧，与右侧输尿管缝合，行输尿管皮肤造口。游离输精管、精囊、膀胱，普通外科医生上台协助将直肠及部分乙状结肠切除并行乙状结肠腹壁造口，远端直肠封闭。将膀胱+肿块+直肠+部分结肠直肠一起切除，标本送普通病理检查。

        病理检查结果：带有直肠部分结肠+膀胱的标本。直肠中分化腺癌，浸透肠壁全层，并直接侵犯膀胱形成膀胱直肠瘘。各断端净，未见癌。肠周淋巴结见转移癌(2/9)。

        【术后治疗及随访】

        治疗：按照直肠癌在普通外科用奥沙利铂等常规化疗。

        随访：每3个月泌尿外科、普通外科门诊复查。目前术后已经随访一年，全身情况良好，输尿管皮肤造口良好，肠造瘘良好。常规检查肝、肾功能，肿瘤标记物等正常，盆腔内未见复发，未见肝、肺等远处转移灶。

        【讨论内容】

        文献综述：浸润膀胱的直肠癌缺乏特异性临床表现，其中术前有泌尿系症状者约占50%，同时常见排便习惯与粪便性状改变。泌尿系症状常常晚于排便症状。常可发生误诊，对中年以上患者如有下列临床表现时应考虑本病的可能：膀胱刺激症状、排尿困难、肉眼血尿或反复镜下血尿，伴有气尿、粪尿者应考虑有内瘘形成;伴有腰酸、腰痛不能用其他原因解释者，直肠指诊触及肿块者。

        IVP、膀胱镜、盆腔B超、CT、MRI等检查发现膀胱肿物大部分位于膀胱外或膀胱受压变形，对中老年长期出现泌尿系症状患者，可常规请消化内科、普通外科会诊，并建议行直肠结肠镜检查。IVP、膀胱镜、盆腔B超常不能看到肿块样表现，但CT、MRI检查定位良好。

        对结直肠癌并膀胱转移患者，若单纯行放、化疗仅能缓解症状，而手术完全切除病灶才能获得最佳疗效。手术适应证：一般情况良好，无肝、肺等远处转移者，未发现局部骨盆骨质受破坏者，术中探查未发现癌肿广泛播散种植者。特别是在围术期应请普通外科医师共同会诊，制订安全、有效、可行的方案，避免过度切除带来并发症或切除不足导致术后复发。手术方法应遵循整块切除肿瘤的根治原则，根据术中情况行联合脏器根治性切除，可以选择联合膀胱部分切除或全切加根治性直肠、乙状结肠切除或根治性左半结肠切除或后盆腔脏器切除，同时可行盆腔侧方淋巴结清扫。术前向患者、家属讲明，能够接受永久性尿流改道术+永久性肠造瘘术的现实造成的生活不便。

        总之，以膀胱刺激症为主要症状的局部进展期结、直肠癌易误诊，应引起临床医生对本病重视。要进行肠镜、静脉肾盂造影、B超、CT扫描、MRI检查、膀胱镜等检查，了解双肾功能和膀胱受肿瘤侵犯的部位、范围和性质。根据以上检查判断能否行根治手术，以及制订采取的手术方式，从而达到早期诊断，尽快手术治疗。术后做好继续治疗及随访。

        【专家点评】

        本病例特点：以腹痛、血尿、尿痛为主要症状，有时尿道排出少量气体，合并感染时有发热、寒战，体温最高39.0℃。临床影像学检查诊断盆腔巨大肿块明确，但内镜检查如膀胱镜发现的膀胱内肿物活检病理报告却为良性;而肠镜在直肠、结肠内均未发现肿瘤。因此造成术前评估肿瘤来源非常困难。患者症状明显，肿瘤较大，应首选切除肿瘤。

        治疗问题：术前症状以膀胱刺激症状为主，影像学检查肿瘤位于膀胱直肠窝，而肠镜并未发现肠道内病变，因而泌尿外科收入院诊治。影像学检查肿块可能来源或侵犯肠道，与普通外科医师术前多次讨论并共同制订、执行手术方案。本病例肿瘤侵犯膀胱、直肠严重，进行了全膀胱切除+尿流改道及肠切除+肠造瘘术，将肿块+膀胱+直肠+部分结肠整块切除，术后恢复良好。

        参 考 文 献

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