急腹症，跟胸痛查因一样，是一项需要我们高度专注去剥丝抽茧查找病因的急症之一，尤其是对于我们年轻医生来说，接触急腹症更是不可大意。

近日笔者接诊了一位这样的急腹症患者，诊断已经清楚，但过程有点曲折。

70岁老年男性，既往有“冠心病、支架植入术后状态、房颤、心功能II级、2型 、 肾病、左肾结石并积水”等病史，否认高血压、慢性胃炎、消化性溃疡等病史。患者于今天早上9点钟吃完早餐后开始出现左上腹痛，呈持续性钝痛，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，后腹痛逐渐转移至脐周，于是来我院急诊(距离腹痛出现已经6个小时)。

来急诊时生命体征稳定，呼吸平顺，双肺未及干湿罗音，心脏听诊为房颤律，未及杂音，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，肝肾区无叩痛，肠鸣音偏弱，余查体无明显异常。

查血常规提示WBC/N偏高，血肌酐140μmol/L，急诊血糖10.2mmol/L，淀粉酶、脂肪酶、心肌酶、心肌损伤标志物、肝功、电解质等均无异常，心电图提示房颤(心率约100次/分)，未见明显ST-T改变，立位腹平片未见肠梗阻及膈下游离气体。急诊考虑腹痛查因，给予屈他维林针肌注解痉效果不佳。

由于患者是院内某位医生熟人，当时请了泌尿外科、胃肠外科值班医生看了，认为没有外科指征，遂收入消化内科。

作为一名年轻医生，对急腹症病人，我是如临大敌，一刻不放松。

第一眼见到患者，腹痛是明确的，表情痛苦，但查体却没有太多异常，除了脐周轻微压痛，其余肝肾叩痛、墨菲征、反跳痛、麦氏点压痛等都是阴性的。

第一个反应是迅速排除能够致命的急腹症。

消化道穿孔？

不像，患者既往无慢性胃炎、消化性溃疡等病史，而且消化道穿孔多表现为上腹部刀割样疼痛，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛等，而且急诊立位腹平片未见到膈下游离气体。先排除。

急性胆囊炎、胆管炎？

也不像，患者疼痛前无进食油腻食物史，既往无肝胆结石等疾病，查体皮肤巩膜无黄染，墨菲征阴性，肝区无叩痛，腹平片也没有见到结石。先排除。

肠梗阻？

基本可以排除，因为患者在发病后仍解2次正常大便，而且立位腹平片未见肠梗阻征象。

急性胰腺炎（尤其是重症）？

不像，虽然疼痛一开始是左上腹，但患者并无饮酒、暴饮暴食等病史，腹部体征较轻微，而且急诊查淀粉酶、脂肪酶(抽血时距离发病已7小时)正常，准备再复查血淀粉酶、脂肪酶，最好是能够完善CT检查进一步排除。

肾绞痛？

不支持，虽然有肾结石病史，并且腹平片也看到了石头，但患者并无发热、腰痛等表现，双侧肾脏无叩痛，急诊解痉治疗效果不佳，而且泌尿外科的上级医生看了之后也认为不是他们科的疾病。

急性阑尾炎？

麦氏点无压痛，暂不支持，但要动态观察。

酮症酸中毒？

病人，出现腹痛、呕吐，我习惯性会排查酮症可能，但尿酮体、血酮体无异常，血糖并不很高，所以基本可以排除。

除了考虑上述疾病所致急腹症，不得不谨慎的是“急性冠脉综合征”，由于患者有冠心病病史，并且放过支架，更加要小心有以这种腹痛、呕吐为首发症状的急性心肌梗死可能，但急诊心电图未见ST-T明显改变(距离发病已6个小时)，查心肌酶、心肌损伤标志物都无异常，收入科后复查2次心电图，前后对照也无明显变化，复查一次心肌酶、心肌损伤标志物也无动态升高(距离发病已经10小时)，目前看起来不像心脏的问题。既然想到了急性冠脉综合征，那么相关联的急性肺栓塞、主动脉夹层等胸痛急症也在我的排除范围内，D-二聚体偏高，但患者完全没有呼吸道症状，考虑肺栓塞的可能性是很低的;能不能排除主动脉夹层?目前不能，即使双侧上肢血压是对称的，而且疼痛不是典型的腰背部撕裂样、刀割样疼痛，能确切排除主动脉夹层的，只有做胸腹部CT，但想到是周末，又是晚上，为了这个可能性很小的情况而做CT是否必要?我是犹豫的，因为患者有可能只是一个简单的急性胃肠炎。

但是!患者有房颤病史，追问病史有在不规律服用华法林，房颤是明确的，心率100次/分左右。房颤!急性起病的腹痛!体征不突出!这时候一个诊断在心中萌生。

肠系膜上动脉栓塞？

实话说，没有见过这个疾病，只是从各种资料中了解过而已。从理论上来讲，房颤患者的心房栓子脱落是可能循着血流进入肠系膜上动脉的，而且患者腹痛这么厉害，但是腹部体征却跟不上，这可能性是有的。越想越兴奋，这次有了强大的理由让我克服各种困难去完善胸腹部CT平扫+增强+CTA，包括联系放射科医生找二线帮忙、跟家属做沟通工作、患者有 肾病血肌酐本来就高，必须考虑造影剂肾病可能等。

一切进展顺利。期间再给了一支间苯三酚针，腹痛似乎有所缓解。但开弓没有回头箭，果断推病人下去。

1个小时左右，报告回来了。

没有肺栓塞，没有胰腺炎，没有主动脉夹层，没有肠系膜上动脉栓塞。有点小失落，竟然错了。那急腹症的原因到底是什么呢?能想到的都想了，百思不得其解。会不会只是一个单纯的急性肠胃炎。但从未见过疼痛这么剧烈、时间这么长的肠胃炎，直接告诉我不支持。虽然诊断未明，但最起码能够马上致命的急腹症我基本都能排除了，继续予制酸护胃、解痉等治疗。先睡一觉，明天等上级查房再看，如果是胃肠炎，说不定明早就好了。

第二天一大早上级查房，分析了可能的病因，均不支持，提到了更少见的疾病，比如腹型癫痫、过敏性紫癜、卟啉病等，讨论要不要做胃镜，但想到患者有冠心病基础，就没那么积极。上级总结说，腹痛原因暂时不明，动态观察，复查必要指标，末了，加上一句：CT报告是谁出的?周末夜班放射科值班医生可能是个年资比较低的医生，不一定看得很准，你还是抽个时间直接去一趟放射科，请他们主任再阅阅片，看有没有发现。

搞好医嘱，下班前去了一趟放射科。

我其实并不抱太大的“阅片漏诊”的考虑，一路上都在寻思着还有哪种腹痛的原因我们没有考虑到。

事实是，还好我及时来了一趟放射科。

找到他们主任，说明来意。科主任认真看了看片，速度飞快，突然停了下来，指着电脑喃喃自语，这里看漏了，充盈缺损影，没错.....肠系膜上动脉栓塞。

自此，真相大白。

这个病例起码笔者受到两个教训：急腹症的病因千万种，认认真真询问病史及体格检查非常重要，借助必要的检查多能明确诊断，若不能明确诊断时，尽量排除那些“因延误诊断会死人”的疾病;影像学报告仅供参考，临床医生应该根据临床判断来审视影像学结果，不能依赖，也不能尽信，简单地说，虽然术业有专攻，但自己能读片最好。