胃肠功能障碍现象

        之所以关注胃肠道功能障碍，缘于近期碰见一例丘脑出血合并腹胀、腹泻患者，腹部CT示肠管扩张伴液平，消化科会诊考虑不完全性肠梗阻，经积极处理后缓解。后来与朱博(消化科)探讨一下，该患者很可能因为脑出血抑制胃肠蠕动，表现为下消化道麻痹，进而引起肠管炎症水肿，抑或存在肠道菌群易位可能。

        记得早前也碰到一例大面积脑梗死患者，反复腹泻、腹围增大(有意识障碍)，当时主任考虑神经源性肠道功能紊乱，只是当时未在意。

        幡然想起，当年在ICU轮转时某位ICU教授说过，“其他器官受累都有仪器替代治疗，唯有腹胀最难搞。最怕病人肚子胀，没有好办法”，记忆很深刻，说明胃肠道功能问题在ICU很常见也很难搞，教授才会有如此深刻体会。有研究表明，ICU危重病患者，超过60%患者合并胃肠道功能障碍。

        如何强调胃肠功能的重要性呢?有人认为，多器官功能障碍综合征(MODS)发生时，胃肠功能往往最先受累，却最后恢复，“受伤的总是他”。因此，若能早期监测和处理胃肠功能受累，是否可打断MODS发生环节;尽早促进胃肠功能恢复，是否有助于MODS病情的恢复和预后。

神经重症导致胃肠道损伤的机制

        机制很复杂。简言之，胃肠道神经生理学基础为脑一肠轴，其在调节胃肠道的运动、分泌、血液与电解质转运等发挥重要作用。脑-肠轴由肠神经系统、自主神经系统组成，使脑一肠之间存在双向神经调节通路。

神经科对胃肠功能的关注

        讲真，神经科对于胃肠功能关注度不够，尤其是对于肠道功能紊乱不够关注。耳熟能详的就是应激性溃疡、消化道出血，是严重脑血管病或抗栓治疗的并发症，给予PPI俨然成了例牌菜。其次，可能是脑血管意外患者给予肠内营养支持，倒不是基于对早期肠内营养支持的重要性的认知，而是因为吞咽障碍或预防肺部感染。

        对于神经重症患者，是否认真思考过他们为什么会反流?是否关注过他们的肠鸣音?为什么会出现腹胀、腹泻?

        国内专家早在09年便已制定神经系统疾病营养支持适应证和操作规范的共识，11年又update了共识内容，对于推动中国神经系统疾病合并营养问题的规范化治疗，可谓功不可没。然而，该共识侧重于能量和营养物质的计算、营养支持开始时间、营养配方选择、输注方式选择和监测等内容，而非胃肠功能障碍的表现、分级和处理。

        大部分神经科不设置监护病房，合并胃肠功能紊乱则更少，因此，肠道功能障碍不为人所关注。甚至，脑外科医生关注胃肠排空和胃肠损伤要多于神经内科，检索相关文献，前者多于后者，因为脑外伤、脑出血、蛛血等急性危重疾病多于神经内科，而这些疾病最容易发生胃肠道功能损伤或衰竭。

        实际上，最为关注胃肠道功能的是普外科和ICU医生，最早提出急性胃肠损伤概念的是ICU医生。鉴于胃肠道功能的重要性和相关概念的模糊性，2012年欧洲危重病学会(ESICM)推出了急性胃肠损伤的定义和处理的共识。2016年欧洲临床营养和代谢学会又推出了急性肠衰竭的意见书。这些共识或指南一经发表，便引起国内同行的介绍和解读。

        现下对2012年ESICM提示的急性胃肠损伤的相关概念作一简单介绍，期望能引起同行的重视。

急性胃肠损伤的概念

        急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury，AGI)是指危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍。原发性AGI是指胃肠系统的器官直接损伤或原发病所致(首次打击)。继发性AGI是指危重患者机体反应而不是消化系统的原发病变所致的胃肠道损伤(二次打击)。神经重症患者胃肠损伤的通常是继发性损害。

胃肠功能障碍的表现

1)呕吐与返流：

        任何可视的胃内容物反流，无论呕吐物量的多少。

2)胃潴留：

        单次胃液回抽超过200ml定义为大量胃潴留，欧洲腹部疾病工作组(WGAP)仍将24h残留总量超过1000ml作为异常胃排空的一项指征。

3)腹泻：

        每天3次以上稀水样便，且便量﹥200～250g/d(或﹥250ml/d)。

4)消化道出血：

        任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便等标本隐血试验证实。

5)下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）：

        在没有机械性梗阻的情况下，至少3天肛门停止排便，肠鸣音存在或消失。

6)异常肠鸣音：

        减弱、消失或者亢进。

7)肠管扩张：

        腹部平片或CT显示结肠直径超过6cm(盲肠超过9cm)或小肠直径超过3cm。

8)喂养不耐受综合征：

        连续肠内营养72h未达到20kcal/(kg.d)的营养需求目标，或者由于任何临床原因需要终止肠内营养的。

9)腹腔内高压：

        是指至少两次测量腹腔内压(IAP)≥12mmHg，两次测量时间间隔1-6h。

10)腹腔间隔室综合征：

        是指腹腔内压持续升高大于20mmHg,并发生新的器官功能障碍。

急性胃肠损伤的分级

        AGI I级(存在胃肠功能障碍或衰竭的风险)。指胃肠道功能部分受损，表现为病因明确的暂时的胃肠道症状。

        AGI II级(胃肠功能障碍)。胃肠道的消化、吸收功能不能满足机体对营养物质和水的需求。但还没有影响到患者的全身情况。

        AGI III级(胃肠功能衰竭)。是指胃肠功能丧失，尽管采取治疗干预，胃肠功能不能恢复而且全身情况没有改善。

        AGI IV级(胃肠功能衰竭并严重影响远隔器官功能)。是指AGI发展成为直接危及生命的因素，并伴有MODS和休克。

急性胃肠损伤的治疗

        该共识针对不同AGI分级和胃肠道的症状的处理都有推荐，有兴趣的可以读一读文末的文献，就不一一例举了。此处介绍一下，国内有专家总结的原则。

1. 胃肠减压

        胃肠减压可以通过放置鼻胃管或鼻肠管实现。在急性胃肠功能障碍和术后肠梗阻的治疗中，放置胃肠引流管早已被广泛接受。对于肠管扩张明显的患者，ESICM推荐，在维持水电解质平衡基础上，使用胃肠减压。盲肠直径超过10cm、保守治疗24~48h未改善者，推荐使用结肠镜进行非外科减压。

2. 早期肠内营养

        早期肠内营养是指24~48h内开始肠内营养，前提是血流动力学相对稳定、无肠内营养禁忌证，如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段应暂缓肠内营养。早期肠内营养不仅降低重症患者死亡率，而且降低感染发生率。

3. 特异性营养底物的选择

        补充谷氨酰胺和膳食纤维。

4. 改善肠道灌注及微循环

        急性胃肠功能障碍时，迅速恢复血流、改善灌注及微循环增加氧供、补充能量及降低组织能量代谢等是防止胃肠功能进一步恶化的积极有效措施。

5. 使用胃肠道促动力药物

        在治疗胃排空障碍时，提倡使用促动力药物如多潘立酮、胃氧氯普胺和红霉素，红霉素可能比胃氧氯普胺、多潘立酮效果更好，但是仍缺乏临床获益方面的有力证据。可用于刺激上消化道(胃和小肠)，而新斯的明可以促进小肠和结肠动力。同时应尽可能停用抑制肠蠕动的药物(如儿茶酚胺、镇静剂、阿片类药物)和纠正损害肠动力的因素(如高血糖、低钾血症)。盲肠直径超过10cm、24h内未改善者，在排除机械性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明。

        胃肠道的功能绝不仅限于消化、吸收，还有肠道屏障功能、免疫功能，意味着临床上要加强对胃肠功能的关注。尽管有共识指南推荐，但是证据强度似乎都不高，意味着急性胃肠损伤和神经重症的关联仍需加强研究。