大量研究均已证实，结直肠腺瘤(尤其是绒毛状腺瘤)是结直肠癌(colorectal cancer，CRC)最主要的癌前疾病，二者存在密切的因果关。Kaminski等通过分析45026例结肠镜检査患者的腺瘤检出率(adenoma detection rates，ADR)与CRC之间的关系，发现内镜医师的ADR与CRC的发生显著相关，提高ADR可以明显降低CRC的发生率。因此，如何在已有技术条件下提高ADR以保证结肠镜检查质量相当重要。为保证结肠镜检查质量，研究认为结肠镜筛查的ADR要达到20%，且对于50岁以上男性其ADR要大于25%，女性大于15%。ADR受到诸多因素的影响，包括退镜时间、肠道准备情况、医师的专业背景和经验、结肠镜操作单位(医院)的规模或水平差异、辅助观察及成像方法、盲肠到达率、患者及其腺瘤的某些特征等。除了退镜时间外，其他主要影响ADR的因素，如肠道准备情况、医师背景和经验等在患者行一次完整的结肠镜检查时已经成为既定事实，无法进行干预，因此研究结肠镜检查合理的退镜时间对提高ADR十分关键。

―、退镜时间的研究现状

        退镜时间是指在结肠镜检查过程中，从进镜到达盲肠开始到退镜至直肠之间的实际时间，这其中并不包括行染色检査或发现腺瘤、对息肉进行活检等额外操作的时间，即阴性结肠镜退镜时间。美国指南建议结肠镜退镜时间为6～10min，而我国在这方面的研究相对滞后，内镜医师在实际临床操作过程中多是依据其他国家的指南选择退镜时间，2015年《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南》建议的退镜时间应不少于6min。Simmons等分析梅奥诊所10955例患者的结肠镜退镜时间与息肉检出率(PDR)的关系，结果显示退镜时间为7min时，不同直径范围息肉PDR均在50%以上;退镜时间为9min时，20min以下息肉PDR 提高到65%，但与7min相比并不提高20min以上息肉PDR，因此在平衡发现大病变的能力和结肠镜操作的现实情况后，作者认为退镜时间至少7min似乎更加合理。也有研究发现，相比于不规定退镜时间的情况，规定退镜时间至少8min 时的ADR要更高(34.7%比23.5%，P<0.01)。但对于经验不足的培训医师，其退镜时间延长至10min时ADR才明显提高，退镜时间为10min与<10min的ADR分别为32.3%和9.5%。

        比较一致的观点认为，保证至少6min的退镜时间可以使ADR达到25%或更高，适当的延长退镜时间可以提高ADR，降低结直肠癌的发生，但当退镜时间达到一定程度时，其对ADR的影响即会消失，并且在肠道准备情况非常好的情况下，更长的退镜时间并不能增加息肉检出数目。有研究认为，当退镜时间超过12min时，ADR不再上升。Lee等根据退镜时间将31088例结肠镜检查者分为4组：<7min组，7～<9min组，9～<11min组和≥11min组，结果显示，退镜时间延长，ADR随之升高;与退镜时间<7min组相比，大于11min组的ADR由42.5%升高到47.1%;但是新发现的腺瘤主要为小于1cm且多位于近端结肠的低危腺瘤，对于高危腺瘤的检出，二者之间并无差异。同时，随着退镜时间的延长，并不是所有部位的PDR都会随之升高。Ka-jiwara等分析了2314例结肠镜检查患者退镜时间与PDR的关系，发现随着退镜时间的延长，增加的息肉以右半结肠为主，其他部位的息肉检出数目并无明显增加;另一项关于结肠近端锯齿状息肉的研究提示，随着退镜时间的延长，不同医师之间的结肠近端锯齿状息肉检出率存在较大差距，可以从6%到22%不等。以上研究结果或许可以提示我们，在实际临床工作中，并不是所有部位的退镜时间均需要延长，可以根据不同部位选择合适的退镜时间。

二、关于结肠镜退镜时间我们的研究和思考

        现有的研究对所有的结肠镜检査都用同一个最佳退镜时间标准来要求，忽略了检查过程中医师经验和肠道条件的个体差异。在实际工作中，对于医师经验我们必须持续改进，每个结肠镜检查的肠道准备均需悉心指导和合理选择清肠药物，但是这两个因素在单次结肠镜检查时都已客观存在 无法改变，而退镜时间是可以干预和改变的。如何针对一次特定的结肠镜检查选择合理的退镜时间值得我们思考，过长的退镜时间增加了患者的不适、操作的风险和时间成本，过短的退镜时间又容易将病变漏诊，因此，针对单次结肠镜检查时不同的肠道条件和医师经验应该研究其不同的最佳退镜时间。

        就上述问题，我们对南方医科大学附属南方医院、无锡市人民医院、绵阳市中心医院和深圳市龙岗中心医院2009年9月至2011年9月间共16951例结肠镜检查病例开展了初步的回顾性研究，结果显示总体ADR为17.3%，并且在肠道准备充分(没有或较少半固体残渣，有清亮的液体残留可以被冲洗和/或吸引清除)的情况下，研究经验>2000例、 1000-2000例、500～<1例和<500例的医师，其ADR要达到20%时所需退镜时间分别为4.2、5.7、6.1、8.7min;进一步将肠道准备充分病例根据上述退镜时间标准进行划分，符合退镜时间要求的结肠镜病例ADR明显高于不符合者(24.2%比1X5%，P<0.01)，这提示通过个体化规定退镜时间来干预单次结肠镜检查对提高人群结肠镜筛查的腺瘤检出和整体质量可能有一定帮助，从而预防并减少结直肠癌的发生。

        另外，在实际临床工作中，大部分患者在一次所谓“阴性”全结肠镜检查后的很长时间内都不会再次复查，尤其对于普通危险人群中的某一个体，一次“阴性”全结肠镜检查后的下一次检查可能会在10年后，这其中可能就有间歇期结直肠腺瘤或癌的发生。研究发现，即使对于肠道准备不佳的“阴性”结肠镜检査患者，他们在3年内复査的比例仍很少(17%)，而肠道准备不佳患者的比例又占所有结肠镜检查患者的1/4左右另外，由于目前尚无针对肠道准备不佳患者再次结肠镜随访复査合理时间间隔的指南，所以结肠镜检査医师均是根据自己的经验来处理。一项研究表明，对肠道准备不佳的患者，不同医师建议的下一次结肠镜复査时间存在很大差异，平均从(2.5±2.0)年到(9.2±1.7)年不等。因此，我们不仅要研究理想条件下结肠镜检查如何影响腺瘤检出的问题，还要研究其他复杂条件如何影响腺瘤检出的问题。我们前期研究发现，当肠道准备不充分(有固体和半固体残渣，不能有效清除干净)时，各经验等级医师的ADR均小于20%，平均为10.5%，尤其在医师经验小于1000例时，退镜时间对ADR的影响已经不明显，提示退镜时间在肠道准备条件不充分时的个体化干预的意义已经不大。

        由此可见，在肠道准备充分条件下，为获得满意的腺瘤检出率，不同经验的医师在结肠镜检查时需要不同的退镜时间;对于肠道准备差的患者建议及时复査结肠镜，并在下一次结肠镜检査之前对其进行有关肠道准备的详细指导。我们希望通过规定个体化退镜时间来干预单次结肠镜检査，这对提高结肠镜检查质量可能有一定帮助。

三、小结

        退镜时间是结肠镜检查中ADR的重要影响因素，也是结直肠间歇期癌发生的独立危险因素。目前的研究仅停留在退镜时间这个单一因素对ADR影响的层面上，因此，怎样根据操作者和患者具体情况选择合理的退镜时间还有待进一步较大规模的临床多中心随机对照研究。

        文献来源：中华消化内镜杂志，2016;33(6)：512-513