内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection ESD)在国内已是一项成熟的内镜下治疗技术。近年来，为方便操作、减少并发症，ESD术中牵拉技术得到越来越多关注，有多种牵拉技术相关研究被报道。现就目前上消化道内镜黏膜下剥离术中牵拉技术应用相关研究进展做一综述。

一、钛夹挂线牵引

        钛夹挂线牵引法是将一根丝线或尼龙绳系在钛夹的长臂上，当完成ESD四周黏膜预切开后，通过内镜活检管道将带线的钛夹释放到需要剥离病变的黏膜一端，操作者通过牵拉手中的丝线或尼龙绳，将钛夹所夹持部位的黏膜层提起，暴露需要剥离的黏膜下层组织，应用电刀进行切除，使得ESD黏膜下剥离操作过程是在直视下进行，尤其适用于合并溃瘍或瘢痕的早癌病变，因为此类病变一般黏膜下层组织纤维化严重，通过钛夹挂线牵拉技术可使手术视野更清楚，直视下分离，减少穿孔的发生，并且能明显缩短手术时间。对于范围较大的病变，也可在不同部位通过放置多个带线钛夹，完成大面积病变的完整剥离。

        Suzuki等报道了此种钛夹挂线牵引法，研究显示效果显著，减少并发症发生，缩短手术时间。由于单个钛夹带线法的牵拉方向的限制，也有研究者对此方法进行改进，用丝线连接2个钛夹，丝线系在第一个钛夹长臂上，固定在需要剥离病变黏膜层的边缘，用另一个钛夹将丝线固定在需要剥离的病变的对侧端，操作者牵拉手中的丝线，这样第二个钛夹相当于起到滑轮的作用，通过滑轮作用原理改变丝线牵拉力的方向，可以清晰暴露黏膜下层手术视野，完成病变的肛侧端和对侧端的剥离，此改进方法又称钛夹带线滑轮法。Cai、He等也在近期报道了牙线法应用在ESD操作中，原理与钛夹挂线牵拉法是一致的。 两个研究均显示应用此种方法均能明显的缩短ESD操作手术时间。也有报道经胃造瘘术置入带环状导丝进入胃腔内，根据ESD术中位置的需要，将导丝末端的环用钛夹固定在需要剥离病变的近口侧端的黏膜层，通过牵拉腹腔外的丝线的另一端，而控制ESD剥离时黏膜层需要牵拉的方向，暴露黏膜下视野，辅助完成ESD治疗。但考虑经胃造瘘置入牵拉方法为有创的操作，且比较费时费力，而且对于胃的前壁和胃底等部位应用此方法牵拉也难以控制方向，认为此方法应用还是比较受限。不如经内镜活检管道钛夹挂线法实用。

二、夹带牵拉法

        夹带牵拉方法的装置是将2个钛夹用橡胶环或是弹簧圈连接。病变组织四周预切开完成后，一个钛夹固定到需要剥离的黏膜端，连接橡胶环的另一端钛夹固定到需要剥离病变组织的对侧端，靠2个钛夹之间的弹力实现对需要剥离的黏膜层的牵拉，暴露黏膜下层，进行内镜下切除。此方法与钛夹带线滑轮法是有区别的。钛夹带线滑轮法的第二个钛夹直视横跨在丝线上，固定在需要切除病变对侧的黏膜层，丝线的末端要经内镜活检管道牵拉到操作者手中，由操作者通过牵拉丝线而控制带线钛夹的方向。这个牵拉方向是可以改变的;而夹带牵拉法完全靠两钛夹之间橡胶环或弹簧的自身弹力，实现牵拉作用，不能随术中需要改变牵拉力的方向。Parra等报道了此种方法的应用，认为操作简单，安全有效，具有可行性，并命名为夹带牵拉法，此研究并未与常规ESD手术方法进行比较分析。同时这种夹带牵拉方法并不 适用于所有上消化道部位的ESD治疗，此方法对手术可操作空间有一定限制，对于胃食管连接处、幽门管等部位的病变，应用此方法是相当困难的，因为胃食管链接处和幽门管部位空间比较狭小，不利于此种操作方法的实施。也有其他操作者报道过类似的方法，具体的有效性还需要更多的临床应用后去评价。

三、组织钳钳夹牵拉

        目前已经有报道几种组织钳钳夹牵拉方法，都是应用不同的路径将组织钳伸进胃腔内，在完成四周预切开后，应用组织钳将需要剥离的黏膜层夹紧并提起牵拉，充分暴露需要剥离的黏膜下层，组织钳起到操作者另一只辅助手的作用，将需要剥离的病变黏膜层提起。不同的实验者报道的组织钳进入胃内的路径有所区别。Lee等报道了应用可移动的双通道内镜，将组织钳通过这个双通道内镜其中一个通道伸进胃腔内，另一个通道用于电刀的进出，在ESD治疗过程中，通过组织钳将需要剥离的黏膜层钳紧并提起，而形成一种牵拉的力量。据Lee等报道应用此种方法可以使得胃大面积的ESD治疗变得更加容易，明显的节约手术操作时间，由于是直视下操作还可减少手术穿孔等并发症的发生。Chung等报道通过在内镜的镜身固定一个外套管，将设计好的一套可控制方向的组织钳抓紧器伸进外套管内，随内镜镜身进入胃腔内，在胃内ESD操作过程中，可将组织钳抓紧器伸出套管，夹住所需剥离的病变黏膜端，此装置中组织钳抓器的方向是可调整的，在治疗过程中根据需要，调整钳抓器的方向，进行ESD辅助操作，实验者报道应用此种方法可实时可控，实现ESD术中黏膜下剥离所需的不同牵拉方向改变，安全、有效的完成ESD治疗。还有多种类似操作技术被报道。虽然不同辅助方法命名有所不同，但应用原理是一样的。

四、磁控法

        Matsuzaki等报道了应用磁控牵拉方法完成磁控内镜黏膜下剥离术。具体操作思路是用丝线将一个磁环固定在止血夹的臂上，在实验动物狗的胃内完成ESD四周预切开后，将带有磁环的止血夹通过内镜活检管道释放到需要剥离的黏膜端的一侧，而狗的体外是应用一块永磁体控制磁体方向，实验过程分别尝试了应用立方形和圆柱形永磁体，通过体外永磁体与实验动物狗体内止血夹上的磁环之间的吸引力，实现ESD操作过程中剥离黏膜下层时对黏膜层进行牵拉，狗体外的永磁体是应用一个带锁紧功能的可活动机械长臂装置夹持，以方便术中助手能依据牵拉力方向的需求，改变黏膜的牵拉方向。应用此种方法在狗胃内完成10个不同部位的ESD操作，10个部位病变均完整剥离，无一例发生穿孔并发症。实验结果认为ESD术中磁环方向控制较容易，通过磁力完成的黏膜层牵拉使得ESD术中的视野更加清晰，磁控牵拉装置的准备工作也比较简便，平均应用4min准备时间。研究者认为这套磁控牵拉设备使得ESD手术过程在清晰的视野下更容易完成，操作者认为此方法亦适用于人胃的ESD操作。然而此动物实验由于只完成了1例狗的动物实验，在样本量和病变切除范围及病变特征区别，还有定的限制因素。

五、双镜联合

        Mori等报道了应用普通内镜和硬式腹腔镜双镜联合完成6例胃间质瘤的瘤体剥离，认为此种双镜联合方法可应用在瘤体剥离术中，通过辅助内镜中的组织钳实现提起、牵拉的操作，并能实现将向腔外生长的瘤体全层剥离，及剥离后创面全层缝合和穿孔关闭。除了报道应用双镜剥离胃间质瘤，还有应用2条普通单通道内镜同时进入胃腔内，进行ESD治疗，一个内镜的活检管道用组织钳在黏膜下剥离时配合提拉黏膜层，另一个内镜的活检管道控制切开刀进行黏膜下剥离。此种方法亦需两位内镜操作医生和两个操作助手，同时需要4个人之间的默契配合，这就为手术操作增加复杂的程序。Ahn等报道了操作的主内镜经口进入胃内，应用细的鼻胃镜经鼻腔通路进入胃内，鼻内镜辅助完成ESD治疗。这种操作方法和双镜联合法是一致思路，也是需要2名内镜操作医生及两名助手辅助完成;操作的配合是关键，这种应用可行性是受限的，由于鼻胃镜是经鼻腔进入，还需防止手术过程中，内镜反复进出而引起鼻出血等并发症的发生。总体上分析，应用双镜联合的方法进行ESD辅助治疗仅仅为了得到ESD过程中的牵拉辅助效果，而使得操作程序变得更加复杂，不适合广泛的推广和应用。

六、机器人内镜

        机器人辅助的经自然腔道内镜手术(NOTES)已经被多个实验中心报道，将这种由主机器人控制器、可视化手术工作站、双通道操作治疗内镜3部分组成的内镜机器人被命名为MASTER。应用者报道这个MASTER机器人内镜最先应用于NOTES手术中，应用此机器人内镜能为操作者提供更好的视野和更大的手术操作空间，因为机器人内镜的小巧灵活可减少术中对腹腔脏器的损伤，具有微创、术后恢复快等优势。这种应用于外科手术领域的机器人内镜新技术也得到更多的内镜医师认可，结合它的技术优势和应用前景将其应用于ESD手术操作中。Chiu等报道了应用机器人内镜进行ESD的研究。这是一个在离体的猪胃中进行实验研究，研究中比较了有ESD操作经验的内镜操作者、无ESD经验的内镜操作者、初学内镜操作者3者应用机器人内镜进行ESD手术的差异。此3组操作者均经过相同的标准化的机器人内镜操作培训，实验过程中应用MASTER完成相同病变大小的ESD治疗。研究通过记录手术操作时间和病变剥离情况，汇总分析，得出结论：有ESD操作经验者较无ESD内镜操作者应用MASTER完成ESD操作时间更短。初学内镜操作者能应用MASTER顺利完成ESD操作，但是耗时比前二者均长，且有统计学意义。机器人内镜的操作能使得技术难度较高的ESD学习起来更快捷，尤其对初学者，能使得其更快上手操作。相信经过短时间应用机器人内镜的培训，使更多的操作者能完成ESD这项高级的内镜操作技术。这种机器人内镜手术方法与腹腔镜下手术操作具有相似之处，具有应用前景。

        总之，尽管目前报道的应用于上消化道ESD术中牵拉技术的方法很多，不同的方法还是有它的优点和局限性，有些牵拉应用技术还需要特殊的设备和器械，也使得牵拉技术使用的推广受到限制，还有些技术会因为侵入性和操作方法复杂等不能被操作者广泛应用。希望随着消化内镜ESD治疗技术的不断发展，能有更多安全有效的操作方法出现。

        文献来源：中华消化内镜杂志，2016;33(9)：649-651