肠内营养支持期间经饲管给药的注意事项
肠内营养（EN）具有符合生理、并发症少、价格低等优势，成为临床上存在营养不良或营养风险病人首选的营养支持方式。但在危重症病人中，常需通过饲管接受口服制剂和药物的治疗，而经饲管给药由于物理、药理、药剂等因素常导致不良事件的发生，如饲管堵塞、药物毒性、胃肠道刺激作用增强、药动学或药效学改变等，影响病人的临床结局。以下我们对EN支持期间管饲药物的相关注意事项进行探讨。
肠内营养(EN)具有符合生理、并发症少、价格低等优势，成为临床上存在营养不良或营养风险病人首选的营养支持方式。但在危重症病人中，常需通过饲管接受口服制剂和药物的治疗，而经饲管给药由于物理、药理、药剂等因素常导致不良事件的发生，如饲管堵塞、药物毒性、胃肠道刺激作用增强、药动学或药效学改变等，影响病人的临床结局。以下我们对EN支持期间管饲药物的相关注意事项进行探讨。
经饲管给药的注意事项
基本原则
由于经饲管给药存在饲管堵塞以及EN制剂与药物的不良反应等问题，许多接受EN管饲的病人若允许口服药物都应尽量选择口服用药，除非一些严格要求“不能经口进食”的病人。
合理选择药物
病人经饲管给药应尽量采用液体制剂，最好避免使用易引起饲管堵塞的糖浆。必须管饲固体制剂时，应选择研碎后管饲对药效和不良反应影响较小的普通片剂或胶囊剂。缓释片剂或胶囊剂、肠溶衣片、口含片、舌下片等不宜管饲。若经空肠管给药可将肠溶制剂粉碎后注入，只有当饲管内径及末端端口足够大时，才考虑使用。对注射剂型除了某些电解质溶液外，一般不宜管饲。对采用空肠管的管饲病人，不宜选用需在胃部发挥局部作用或只有在酸性环境中才能溶解吸收的药物，以免延误治疗。
掌握正确的给药和冲管方法
正确的给药和冲管方法对有效地避免或减少经饲管给药的不良事件至关重要。一般情况下，除了氯化钠、氯化钾等电解质外，不应将药物直接与营养液混合管饲，应在营养液输注间隙或先停止营养液的输注再饲药，并在饲药前后用温水冲洗饲管。正确的给药和冲管方法是将普通片剂或胶囊剂研碎或去除胶囊后，溶解于约30 ml温水中。液体制剂直接抽吸，黏滞性较大的液体，可适当稀释，使之较易通过管路，避免在管内过多残留。给药前后用约37℃的温水20~30ml冲洗饲管。一次给予多种药物时，每给一种药物前后都应用至少5ml温水冲管，尤其注意不要将多种口服药物给药前研磨后混合注入饲管，否则可能产生相互作用和配伍禁忌，增加不良事件发生的风险。对胃肠有刺激或高渗性药物经空肠管给药时，应用30~60ml水将药物稀释，并将其分成小剂量，间隔2h，多次给药，以减少高渗性腹泻的发生率。
堵塞后妥善处置
经饲管给药一旦发生堵塞，应采用20ml约40℃的温水脉冲式冲管，以解除堵塞。在大多数情况下，水是最适合冲洗饲管的液体。若发现导致堵塞的确切原因，特别是堵塞物的溶解度和pH明确时，可选择碳酸氢钠溶液、活化的胰酶制剂以及专门用于疏通营养管的含多种酶、缓冲液和抗菌制剂的液体可能更为有效。
权衡给药前后暂停EN管饲的时间当EN支持治疗的病人经饲管给药时，应暂停EN管饲。 为避免导致病人营养支持的不足，要根据不同的给药途径、不同药物或营养制剂，采取不同的处置方法。如氟喹诺酮类药物与营养液同时使用，可影响生物利用度，在给药前后1~2h暂停输注营养液可有效避免。应用华法林治疗的病人，在开始或停止EN支持时注意检测相关凝血指标，并加强监测。管饲酸性的糖浆制剂时，必须暂停EN管饲。在输注高能量密度、高脂肪、高黏度的EN制剂时，要注意其对胃排空速率的影响，影响给药的药效时可暂停EN支持。对治疗窗较窄的药物，如苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、地高辛等，在EN支持期间经饲管给药时，应加强血药浓度监测。同时密切关注病人的体征、症状变化。必要时，调整药物剂量或暂停EN管饲。
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