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　　临床表现及诊断

　　胆囊结石

　　临床表现   大多数胆囊结石患者可无症状，仅在体格检查或手术时偶然发现，称为静止性结石。典型的胆囊结石症状为胆绞痛，其他常见表现有急性或慢性胆囊炎。

　　①胆绞痛：典型发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性或持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴有恶心及呕吐。②上腹隐痛：多数患者仅在进食过多或进食油腻食物、工作紧张或休息不佳时感到上腹部或右上腹隐痛，或有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常被误诊为胃病。其他症状还包括胆囊积液及黄疸等。

　　诊断  临床典型的绞痛史是诊断的重要依据，影像学检查可确诊，首选B超检查。

　　治疗 

　　非手术治疗  

　　饮食控制① 吃饭八成饱；② 忌油腻及酸味食物；③ 晚餐3～4个小时后睡觉（空腹睡觉）。

　　药物治疗   

　　治疗原则为消炎、利胆，必要时给予溶石治疗。

　　手术治疗   

　　胆囊结石对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除治疗，与经典的开腹胆囊切除相比，前者可取得同样良好的治疗效果，但损伤小。无症状的胆囊结石患者可暂不考虑手术治疗，但应注意饮食控制、观察和随诊。

　　胆囊切除术   治疗胆囊结石，术后患者常出现消化不良、腹胀、腹泻、胆囊切除术综合征等表现，而近年来开展的内镜微创保胆手术（图1）在取净结石的同时可保留胆囊功能。

　　肝外胆管结石肝外胆管结石的治疗仍以手术为主，手术治疗方法主要包括腹腔镜胆总管切开取石术及胆肠吻合术等。术中应尽量取净结石，解除胆道梗阻，术后保持胆汁引流通畅。传统开腹胆总管切开取石法创伤较较大、恢复时间长。

　　随着胆管微创外科和内镜技术的不断完善，利用十二指肠镜治疗胆总管结石（图2）已得到广泛认可和推广，其避免了开腹手术，体表无任何切口，完全经人体自身通道（口、食管、胃肠）即可取出胆总管结石，但须严格掌握治疗的适应证。

　　肝内胆管结石此类结石症治疗需要个体化，建议全科医生一旦疑诊此类结石症，须建议患者尽快至专科诊治。治疗以手术为主，手术方法包括胆管切开取石、胆肠吻合术及肝切除等。近年来，随着胆道镜技术的发展，肝内胆管结石患者可在胆总管探查术后经T 管窦道取石，避免了胆肠吻合及肝切除术后给患者带来的一系列不适症状。

　　肝内胆管结石

　　临床表现可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。大部分患者以急性胆管炎就诊，主要表现为寒战高热和腹痛，严重者可出现急性梗阻性化脓性胆管炎、全身脓毒症或感染性休克。长期梗阻亦可导致肝硬化，甚至肝胆管癌。体格检查可能仅可触及肿大的肝脏，肝区有压痛和叩击痛，若存在其他并发症则出现相应的体征。

　　肝内胆管结石

　　诊断对反复腹痛、寒战高热者应进行影像学检查。B超检查可显示肝内胆管结石及部位，根据肝胆管扩张部位可判断狭窄的位置，亦可采用内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等。CT或磁共振成像（MRI）对肝硬化和癌变者有重要诊断价值。

　　肝外胆管结石

　　临床表现平时无症状或仅有上腹部不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸，若继发胆管炎时，可有较典型的Charcot 三联征，即腹痛、高热寒战和黄疸。①腹痛：发生于剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴恶心和呕吐。②约2/3患者可在病程中出现高热寒战，一般表现为弛张热，体温可高达39~40 ℃。③胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生及持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染。诊断胆绞痛患者除胆囊结石外，还须考虑肝外胆管结石的可能，主要依靠影像学诊断，合并胆管炎者有典型的Charcot 三联征有助于诊断。此外，诊断肝外胆管结石时还应与右肾绞痛、肠绞痛及壶腹癌或胰头癌相鉴别。