随着我国消化内镜技术的普及，结肠镜检查数量日益增多。结肠镜检查虽然相对安全，但是仍存在一定的风险和痛苦，尤其是对一些特殊患者，例如腹型肥胖、体型偏瘦以及腹部手术史等患者，穿孔风险与痛苦相应提高。对患者而言，决定结肠镜检查无疑在心理、经济和时间上都是巨大挑战。因此，作为消化内科医生及内镜工作者，应尽己所能，让一次结肠检查的质量最优化，使患者得到最大获益。由此可见，结肠镜质量控制工作的重要性毋庸置疑。

检查人群

美国胃肠病学会结直肠癌(colorectal cancer，CRC)筛查方案建议：(1)预防性筛查是指自50岁起的每10年行一次结肠镜检查，对非洲裔美国人筛查应该开始于45岁;(2)检测性筛查应提供给拒绝结肠镜或其他癌症预防检查的患者，首选的检测性检查是每年一次粪隐血试验(faecal occult blood test，FOBT)。

我国建议将结肠镜筛查的目标人群锁定为50～74岁人群，并将其细化为一般人群与高危人群。一般人群指门诊及健康体检者常规进行FOBT，阳性者建议结肠镜检查。高危人群包括：(1)有消化道症状，如便血、黏液便及腹痛、不明原因贫血、体重下降;(2)曾有CRC病史;(3)曾有大肠癌癌前疾病(如大肠腺瘤、炎症性肠病及血吸虫病等);(4)有CRC家族史的直系亲属;(5)有大肠息肉家族史的直系亲属;(6)有盆腔放疗史。

结肠镜质量控制

2012年欧洲胃肠内镜学会发表了关于结肠镜筛查质量控制的声明，见表1。

表1 2012年欧洲胃肠内镜学会有关结肠镜筛查质量控制的要点

结肠镜检查报告规范

欧洲胃肠内镜学会还明确了结肠镜报告的书写规范，包括：(1)曾行结肠镜的次数;最近一次肠镜检查的情况;最近一次息肉切除至今的时间。(2)肠道准备方法;患者耐受肠道准备情况及清洁程度。(3)检查完成程度(若未完成，记录原因);进镜时间;退镜时间。(4)每个病变的位置、大小、形态学(Paris分类)、腺管类型(Kudo分类)、内镜诊断、相应处理、设备参数、是否成功、有无并发症及组织学诊断等。本文拟从肠道准备、腺瘤检出率(adenoma detection rates，ADR)、退镜时间、组织活检及随访间期癌等方面分别进行介绍。

肠道准备

肠道准备的质量是奠定结肠检查效果的基础和保障。理想的清肠剂应：(1)短时间内排空结肠粪便;(2)不引起结肠黏膜改变;(3)不引起患者不适，依从性好;(4)不导致水电解质紊乱;(5)价格适中。目前临床常用的肠道清洁剂为聚乙二醇电解质散、硫酸镁及磷酸钠盐等。

2013年欧洲胃肠内镜学会在关于肠道准备的指南中指出：结肠镜检查前1d低纤维饮食;强调医生应充分传达口头及书面的肠道准备知识;强烈推荐4L分次法服用聚乙二醇电解质散，2014年美国CRC多学会工作组(USMSTF)以及2015年美国胃肠内镜学会发布的指南同样推荐分次剂量法。该指南还推荐在标准肠道准备的基础上加用祛泡剂。我国的指南也同样提出了这一点，并指出祛泡剂西甲硅油可与泻药一同给药。但是有随机对照试验研究比较了聚乙二醇联合西甲硅油在肠道准备中的作用，结果发现，没有使用西甲硅油组的气泡出现频繁，不可接受率更高，但是在病变的检出率上差异无统计学意义。

2015年4月美国胃肠内镜学会发表了结肠镜肠道准备的最新指南：要根据患者的经济情况、基础疾病及耐受性等进行肠道准备。对存在肠道准备不充分可能性的患者加强教育;推荐分剂量法在肠道准备的3～8h中分次饮用;老年患者、肾脏疾病患者以及服用导致肾脏血流动力学变化及电解质代谢药物的患者，不可使用枸橼酸镁及磷酸钠;不建议使用甲氧氯普胺作为肠道准备辅助剂;在结肠镜报告中要注意记录肠道准备的情况;肠道准备不充分的患者要在1年内复查结肠镜。

ADR

近年来，ADR日益为内镜医生所关注。ADR等于检出息肉中病理为腺瘤的人数/总的检查人数。有研究者提出，高ADR可降低大肠癌风险，ADR越高，CRC终身发病率越低。

一项研究发现德国10年的ADR逐年增长，主要因为低危腺瘤的检出率提高，尤其是小于0.5cm的腺瘤。2012年ADR男性患者为31.3%，女性患者为20.1%。荷兰研究者建立了新的结肠镜质量指标CQI(colonoscopy quality indicator)，以盲肠插管率和ADR两项指标来联合评估结肠镜检查质量，认为盲肠插管率达90%同时ADR达32%可为优秀CQI。目前，我国关于ADR大样本的研究鲜有报道。

退镜时间

2006年美国胃肠内镜协会和美国胃肠病学协会提议，在没有活组织检查或息肉切除术的情况下，平均退镜时间至少为6min。退镜时间与结直肠息肉、ADR相关。新近证据支持将9min的中位退镜时间定为标准时间。与6min相比，9min退镜时腺瘤和锯齿状息肉的检出率分别提高50%和77%。

在实际操作中，至少要做到退镜时间达到6min，要尽量在退镜时使用窄带成像内镜(narrow band image，NBI)仔细观察黏膜及血管。退镜过程要做到不丢失视野，避免径直退镜，防止大段肠管退出。遇到没有看清的肠段或者可疑病变的肠段要反复进镜，镜头多方向调节，并将皱襞吹开，多角度观察，将漏诊的可能性降至最低。

组织活检

只要发现黏膜可疑病变，应常规取活检。黏膜下层的病变活检价值低。活检时必须要充分暴露视野，特别是病变广泛的，应抓住主要的病变部位，第一钳比较重要，要从下面部位开始，以免出血影响视野。同时要注意蠕动情况，有僵硬感的部位是重点活检部位。对于怀疑是克罗恩病、淋巴瘤及癌时，可以采取深挖式取材，以提高阳性率。

随访间期癌

随访间期CRC是指结肠镜筛查后未发现病变而在下一次推荐的筛查日期之前发现的CRC，是评估CRC筛查措施的质量及有效性的一个重要指标。对于无异常发现的一般人群，结肠镜的筛查周期为10年。而在我们的研究中发现，对于基线肠镜检查充分的非进展期大肠腺瘤患者，5年内进展期腺瘤的发生率较低，不必过早复查。

随访间期癌具有以下特点：(1)患者年龄较大;(2)憩室病存在率较高;(3)合并其他病变的存在率较高;(4)结肠近端发生率是远端的2.4倍。提示在操作过程中，要对憩室周围的黏膜、并存非肿瘤病变的患者以及近端结肠加强观察。

综上所述，结肠镜检查的质量控制不是一纸空谈，与CRC的早诊早治密切相关，如何在结肠镜质量与效能上做好把关十分重要。广大内镜医生应从自身做起，认真对待每一例结肠镜检查，做好操作及详细记录，及时进行结肠镜数据库管理和统计，在数据中发现问题解决问题，从而实现真正高质量结肠镜检查的目标。

文献来源：中华消化内镜杂志，2016，33(03)：137-139