功能性胃肠道疾病（FGID）是一类常见且严重影响人们生活质量的疾病。以往很多医生认为FGID仅是缺乏器质性疾病依据的一类心理疾患，但是如今，FGID被承认为一类独立的临床疾病。FGID中发病率较高的有功能性消化不良（FD）、肠易激综合征（IBS）和慢性便秘（CC）等，其中相当一部分患者病程长、病情易反复、治疗棘手、难以治愈，被称为“难治性FGID”，本文将向您简介难治性FGID的概念、特点及临床处理。

　　难治性FGID的概念及特点

　　FGID发病机制

　　FGID发病机制尚不十分明确，大多数研究表明该病与胃肠动力、感知、黏膜、炎症、免疫、精神心理因素、肠菌群失调以及基因易感性等多种因素有关。

　　FGID临床表现

　　该病患者的临床表现具有多变性及反复性，患者症状/症候群重叠（图1）；症状发作无法预期，有较大的个体差异，但多于白天出现，多见于女性，多伴焦虑、抑郁。该病虽然不会危及生命，但是会导致患者情绪症状恶化和生活质量受损。

　　难治性FGID的概念

　　难治性功能胃肠病目前尚无统一的定义。《功能性胃肠病——罗马Ⅲ诊断标准》的总主编德罗索曼（Drossoman）在1995年提出了这样的概念：一些患者症状持续或反复发作，频繁就诊，治疗棘手，即所谓的难治性FGID患者。

　　“难治”是如何产生的

　　FGID目前尚无确切有效的治疗方案，仍缺乏有效的治疗药物，因此，临床上出现许多难治性患者。有研究显示，难治性FGID占所有FGID患者的比例高达30%~50%。

　　然而，“难治”的概念是非常主观性的，病史的长短、症状的严重程度、患者的生活环境和精神心理因素都起着重要作用。仅有症状持续时间长并不能诊为“难治”，患者对治疗效果不满意、对医生治疗期望值过高也可能使其成为难治性FGID患者。

　　患者的行为常与其潜在的难以向医生说明的需求相关，这些患者常被认为“难缠、无法说清、有情绪或走火入魔”，使医生对其避而远之；这类患者也因此容易进入失望-痛苦-重复就医-不惜花费寻求彻底治疗的“怪圈”，增加住院和外科治疗次数。

　　如何应对难治性FGID患者

　　根据难治性FGID患者症状严重程度及治疗效果不同，治疗方案应由心理治疗逐步过渡到药物治疗，并适时、适量增加药物种类或剂量（图2）。

　　评估患者心理状态

　　鉴于生理-社会-心理因素决定难治性FGID后果的重要性，医生首先应尽可能为每个难治性FGID患者做一个简单的心理学评估。彻底的心理学评估常由心理医生或精神科医生完成，这对于有严重症状、以前治疗失败、没有坚持治疗并且应对疾病心理素质差的患者是特别有益的。

　　评估应包括：① 抑郁和焦虑；② 躯体症状（反映多种身体症状的总趋势-患者健康问卷）；③ 健康信念和心理应对（认知策略问卷-灾难感或内脏敏感性参数）；④ 疾病伤害和生活质量；⑤ 心理因素与症状加重或好转期吻合的年代调查。

　　建立良好的医患关系

　　成功治疗难治性FGID患者，不仅涉及评价患者的心理和社会状态，而且需要良好的医患关系。医生应积极聆听，并持以热情、主动、鼓励的态度，学会换位思考，充分理解和体谅患者的感受和烦恼，并向患者充分解释病情。

　　最成功的方法可能是以患者为中心，医生针对患者关心的问题与其沟通，并制定治疗方案。因为大多数患者很难接受无器质性疾病的结果，他们会认为自己真实感受到疾苦得不到承认而感到缺乏关注与理解。因此，医生应对疾病做出合理并易于患者理解的解释，消除患者顾虑，帮助患者分析影响其症状的因素，找到有效的方法，减轻疾病对患者日常生活的影响。

　　认知行为治疗

　　认知行为治疗是以建立个人正确的认知为目标，通过改变患者的思维/信念和行为，纠正其不正确的认知，重建正确的认知，缓解或消除心理障碍及躯体症状的心理学治疗方法。研究表明，认知治疗联合药物治疗，可使患者胃肠道症状以及焦虑、抑郁症状有较为明显的缓解。

　　药物治疗原则

　　由于难治性FGID症状重叠、模式不固定以及发病机制多因素性、安慰剂效应影响，该病患者对药物疗效差异较大。

　　临床医生在选择治疗药物选择时必须仔细阅读药物说明书，注意其药物配伍禁忌和不良反应，特别是对高龄患者，应注意潜在的心血管疾患。

　　正确使用精神心理调节药物

　　精神心理因素是FGID的诱发因素，据统计，FGID合并抑郁的患者比例达50%。但是，FGID作为一类独立疾病，有别于精神心理疾患，因此应当严格掌握适应证。

　　精神调节药物主要作用为调整外周痛域、中枢镇痛、抗焦虑、促进胃肠蠕动、降低内脏敏感性、改善睡眠、治疗精神合并症等。但是，当患者出现严重抑郁和（或）自杀倾向、慢性反复疼痛、严重的生活能力丧失、不良的疾病行为、医患交流困难、其他明确的精神疾病时，应建议其到精神心理专科就诊。

　　■ 小结

　　由于FGID发病机制尚不十分明确，目前尚无确切有效的治疗方案，仍缺乏有效的治疗药物。因此，治疗难治性FGID要注意综合、对症、个体化的治疗原则。针对难治性FGID患者生活质量的提高和相关症状的改善，精神心理的药物治疗将越来越受到重视，而良好的医患关系是治疗成功的关键。