阑尾开口周围息肉的内镜下黏膜切除术(EMR)对于内镜操作医师的技术要求很高，并且由于阑尾处的肠腔壁薄且缺少固有肌层，因此穿孔的风险较高。通常情况下，在进行标准的EMR术时，在肠腔内注气会使肠壁变得更薄，而且黏膜下注射往往不能出现“抬举”效应。宾莫勒(Binmoeller)等人之前曾报道，对于结直肠的无蒂息肉以及十二指肠腺瘤在不需要进行黏膜下注射的情况下行水下EMR(UEMR)，当肠腔被水充盈时，内镜下观察可见阑尾开口向回肠脱垂，从而使得EMR易于进行。本期内镜新视角将就此技术进行简要介绍。

■研究简介

美国一项意向性治疗研究表明，UEMR术不需要进行黏膜下注射，能够安全有效地对阑尾开口处的腺瘤进行内镜下切除，但是需要密切监测有无腺瘤残存以及复发。论文发表于《消化内镜》[Gastrointest Endosc2016，83(3)：638]杂志3月刊。

此项单中心、前瞻性、观察性研究共纳入27例发现阑尾开口周围腺瘤并行UEMR治疗的患者。研究队列的纳入标准为：①腺瘤位于阑尾开口边缘或进入阑尾开口;②活检证实为腺瘤或内镜检查疑诊为腺瘤;③高清晰内镜观察为良性征象;④无蒂或侧向发育型息肉。

所有患者均在门诊、麻醉状态下接受内镜下UEMR治疗。需要的设备主要包括高清晰结肠镜、副送水系统以及结肠镜头端的透明帽。行UEMR术前，需向肠腔内注入无菌水直至肠腔被充盈。术中要使用硬性圈套器。

结果显示，13枚小于20mm的腺瘤均获得完整切除，但14枚直径大于20mm的腺瘤中，10枚是分次切除的。27例入组患者中，24例成功行UEMR术(89%)，3例由于腺瘤生长进入阑尾而未能被完全切除，因此随后需要进行手术治疗。

唯一与手术相关的不良事件是2例患者出现阑尾切除术后综合征，随即给与保守治疗。1例成功进行内镜下切除的患者由于病理活检发现侵袭性肿瘤侵入黏膜下层而进一步行手术治疗。

在获得内镜下腺瘤完整切除的患者中，21例在术后进行结肠镜检查随访。其中，2例患者发现残留腺瘤(10%)并再次进行镜下治疗及随访。

图阑尾开口处直径15mm腺瘤行UEMR完整切除，息肉呈结节状，Ⅰs+Ⅱa型，生长进入阑尾开口。A：肠腔内充气，可见息肉周围标记点；B：肠腔内注水后可见肠腔收缩，息肉呈“漂浮”状；C：息肉被水浸没，以圈套器套住息肉基底部；D：息肉切除后；E：病理提示绒毛状腺瘤；F：6个月后复查所见

(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 王文海整理)

■专家点评

不断创新内镜下操作技术

安全有效地切除阑尾开口处息肉首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田

阑尾腺瘤性息肉临床上很少见，通常难以行内镜下切除，而往往需要手术治疗。在上述美国学者所发表的这项研究中，通过向肠腔内注入无菌水，能够使肠腔发生相对收缩，从而使阑尾开口向肠腔内脱垂，使得圈套器更加容易套住腺瘤组织。通常向肠腔注气会使阑尾开口变得更加扁平，而向肠腔内注水后，则会使阑尾开口的内镜下表现更加明显。

在研究中，美国学者亦使用了多种方法使得腺瘤更容易被圈套器套住。在治疗过程中使用硬性圈套器，可以通过向下用力，使得腺瘤组织向上方移动而进入圈套器内。同时，在手术过程中抽吸肠腔内的无菌水，能够使阑尾开口缓慢地收缩，从而令腺瘤进入圈套器内。使用这些方法可以避免其他研究中所常用的外力牵拉。通过使用上述方法，这项研究中共有59%的阑尾开口处腺瘤获得了内镜下的完整切除，切除标本的平均直径达到了14mm。

与之前报道的阑尾良性肿瘤多为绒毛状腺瘤不同，该研究发现有一半多的阑尾肿瘤为无蒂的锯齿状腺瘤，说明阑尾开口处的锯齿状腺瘤可能较之前认为的要更常见。

同时，应将位于阑尾开口周边的腺瘤与已经生长进入阑尾开口的腺瘤区别对待。如这项研究的结果所示，5例患者的病变只位于阑尾开口周边，UEMR可以完整切除病变并且无腺瘤残留。而对于22例病变已经长入阑尾开口的患者，有3例由于无法在镜下将已长入阑尾开口的腺瘤组织切除，而不得不进行手术治疗。

此外还应该注意的是，对于阑尾周围腺瘤行UEMR术后有发生阑尾炎的风险。这主要是由于术后水肿堵塞阑尾开口所致，通常经保守治疗可治愈。

总体来说，对于阑尾开口处的腺瘤行UEMR术是可行、安全的，并且治愈率较高。但是由于对此项技术尚缺少多中心的长期随访，因此对于阑尾开口处腺瘤的治疗方式还需要进一步探讨。