社区卫生服务发展已经进入了转型期和深化期。上海市新医改方案的出台，推行全科医生家庭责任制服务全覆盖已成为今后的重要工作。

　　要实现对社区居民的健康管理是一个长期循序渐进的过程，在不同阶段，要有科学的决策思考，实施不同的干预和管理措施。

　　开展全科医生家庭责任制的现状

　　人力基础 目前，我国开展社区卫生服务的全科医生人数远远不足，国外经验是每位全科医生服务2000至2500名居民，以上海浦东新区潍坊社区卫生服务中心为例，参加全科家庭医生责任制的所有全科医生25人，社区常住人口约10万人，人均服务对象约为4000人。

　　政策环境 2011年7月国务院推出的《关于建立全科医生制度的指导意见》是新时期推动我国全科医学和社区卫生服务发展的纲领性文件。上海市卫生局和浦东新区卫生局也都制定了《实施家庭医生制试点的有关意见》。

　　此外，目前上海的社区卫生服务中心均实行了收支两条线和医保总额预付，在全科医生的培养、引进、使用等方面给予了政策倾斜。

　　社区需求 全科医生家庭责任制以所服务区域社区居民为目标人群，以责任区家庭为单位，以妇女、儿童、老年人、慢性疾病患者、残疾人、精神疾患及贫困家庭等为重点服务，此类人群约占社区总人群的16%，尤其是当前以高血压、 为代表的慢病人群的发病率激增，社区健康管理需求巨大。

　　健康管理的决策原则

　　在具体实践中我们遵循“人群分类、服务分层、循序渐进”的原则。

　　我们在实践中走过了2个阶段，即第一阶段是以社区重点人群为签约对象，第二阶段是推广到社区人群的全覆盖签约。

　　全科医生工作小组对全体人群采用预约、转诊、 、咨询、监测、跟踪、关怀、互动等不同的服务方式开展分层服务，包干实施。

　　实施健康管理的决策思考

　　对于健康管理决策我们有以下思考。

　　人力资源和服务效能的统一 全科医生资源与社区人群的配比失衡，决定了我们的服务须遵循一定的原则，否则就容易“冒进”，而目前社区卫生服务的主要面向人群就是重点人群，所以我们的健康管理要围绕他们来开展。

　　服务内容和居民需求的统一 当前，社区以疾病治疗为主的思维和工作模式逐步转型为以预防和健康管理为主的服务模式。实施全科医生家庭责任制服务赋予了全科医生更多的服务内涵，包括慢病管理、社区筛查、 、家庭访视、健康评估。

　　基本医疗与疾病预防的统一 不同国家的家庭医生职责也各不相同。英国、加拿大等国家全科医生服务的范畴主要是基本医疗，古巴的全科医生还承担疫苗接种和孕产妇保健的任务。

　　全科医生的角色转变 当前，全科医生家庭责任制服务的基本模式已经建立，更可以借助信息化手段把各项工作进一步细化和智能化，但我们也应该看到，要做好该项工作，首要因素是全科医生。