病例介绍

        患者男性，66岁，主因“发热并发现肺部实变影1月，发现肝脏结节5天”于2015年5月13日以“肝肺占位性质待查”收入我院呼吸科。

        现病史

        患者1月前无明显诱因出现发热，体温波动在37.5~38.6℃，伴畏寒、寒战、咳嗽，症状逐渐加重，夜间为著，无咳痰、无喘憋、胸闷、心悸、头晕等不适，就诊于当地医院。查胸部CT提示右肺实变影，考虑“肺炎”，先后给予患者头孢他啶、美罗培南、青霉素等抗感染治疗，患者体温正常，咳嗽症状缓解。9天前复查胸部CT提示肺部实变影较前无著变，右肺下叶病灶及淋巴结影像提示占位，且淋巴结转移可能性大(图1)。5天前于外院行腹部磁共振成像(MRI)提示肝顶可见一结节，大小为2.4cm×1.6cm，增强扫描强化不明显，诊断考虑肿瘤，孤立性转移瘤不除外。为进一步诊治收入呼吸科。患者发病来，二便正常，近1月体重下降2.5kg。

        既往史及个人史

        既往“慢性乙型病毒性肝炎”病史20余年，未诊治。188bet在线平台网址 病史4年，口服降糖药，血糖控制满意。无结核病史及密切接触史。无外伤史，无血制品输注史，无过敏史。无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生于并久居辽宁。吸烟40年×1.5包/天，饮酒40余年，折合酒精21g/d。

        入院体格检查

        体温37.0℃，血压120/80mmHg。神清语利，无肝掌，无蜘蛛痣，无皮疹，无皮下结节或肿块，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心律齐，无杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛及肌紧张，墨菲征(Murphy's征)阴性，肝脏肋下及剑突下未触及，脾脏肋下未触及，腹部无包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双侧下肢无可凹性水肿。

        辅助检查

        血常规：白细胞(WBC)3.7×109/L，中性粒细胞百分比(NE%)52.2%，中性粒细胞(NE)1.9×109/L，血红蛋白(HGB)131g/L，血小板(PLT)140×109/L。

        生化检查：丙氨酸氨基转移酶(ALT)10U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)18U/L，谷氨酰转移酶(GGT)13U/L，碱性磷酸酶(ALP)60U/L，白蛋白(ALB)36.3g/L↓，总胆红素(TB)27.5μmol/L↑，直接胆红素(DB)10.4μmol/L↑，血糖5.06mmol/L。

        凝血分析：凝血酶原时间(PT)11.9s，凝血酶原活动度(PTA)80%，凝血酶原国际标准化比率(INR)1.11，活化的部分凝血活酶时间(APTT)33.0s，纤维蛋白原(FIB)277mg/dl，D-二聚体172ng/ml。

        肿瘤标志物：甲胎蛋白(AFP)>1210ng/ml↑，癌胚抗原(CEA)45.16ng/ml↑，细胞角蛋白19片段抗原21-1(CYFRA21-1)5.38ng/ml↑，糖原(CA)19-9、神经特异性烯醇酶(NSE)、前列腺特异性抗原(PSA)阴性。

        乙肝五项：乙肝表面抗体(HBsAb)、乙型肝炎核心抗体(HBcAb)阳性，其他阴性。

        乙型肝炎病毒核糖核酸定量(HBVDNA)：<1.00E+2IU/ml。

        丙型肝炎抗体(Anti-HCV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)-P24抗原抗体：均阴性。肺炎支原体、衣原体、军团菌抗体：均阴性。降钙素原(PCT)：0.22μg/L。

        免疫8项：免疫球蛋白A(IgA)1.66g/L，免球蛋白G(IgG)10.6g/L，免疫球蛋白M(IgM)0.383g/L↓，补体C3(C3)0.663g/L↓，补体C4(C4)0.136g/L↓，类风湿因子(RF)<20.0IU/ml，C反应蛋白(CRP)4.58mg/L。

        抗核抗体(ANA)、抗线粒体抗体(AMA)、抗平滑肌抗体(ASMA)：均阴性。

        腹部超声：肝脏不均质改变，肝多发囊肿，脾门处、脾肾间多发静脉迂曲扩张，胆囊息肉，右肾稍小、右肾囊肿。

        上腹部MRI(2015年5月27日)(图2和3)：右肺下叶肺癌，肝S8段占位，考虑转移瘤可能;肝硬化，门脉高压，脾脏动静脉迂曲，脾肾静脉分流，胃底静脉曲张;肝多发囊肿。

        头颅CT:未见转移征象。骨扫描：未见明显异常。

        入院分析

        肝肺占位原因待查：患者老年男性，病程中有发热、咳嗽，并发现肺部阴影，抗感染后肺部阴影较前无著变化，CEA、CYFRA21-1等瘤标升高，首先考虑肺癌可能性大，但患者近期腹部MRI提示肝结节，AFP显著升高，具体分析肝肺占位原因如下。

        肺癌合并肝转移老年男性，长期大量吸烟史，肺部CT提示肺部结节，抗感染治疗后肺部阴影无著变化，CEA、CYFRA21-1等瘤标升高，考虑肺癌可能性大。近期发现肝结节，首先用一元论解释，考虑肺癌肝转移可能，此外，确有文献报道某些肺癌细胞可产生AFP，从而引起血清AFP水平的升高，但肝转移癌多为肝脏多发结节，因此尚需争取获得肝脏病理结果明确诊断。

        肺癌合并肝硬化结节患者“慢性乙型病毒性肝炎”病史20余年，虽然HBsAg、HBVDNA已转阴，但患者腹部MRI提示肝硬化，故需考虑肺癌合并肝硬化结节可能，但该诊断不能解释患者AFP的显著升高，需肝脏病理明确诊断。

        肺癌合并肝癌患者既往“慢性乙型病毒性肝炎”病史20余年，虽然目前HBsAg、HBVDNA阴性，考虑HBVDNA自发清除，但患者腹部MRI提示肝硬化、门脉高压、胃底静脉曲张，患者肝硬化的诊断是明确的，患者为肝癌的高危人群，且患者AFP显著升高，肝脏发现单发结节，故需考虑肺癌合并原发肝癌可能，但根据临床经验首先应争取用一元论解释病情，尽快获得肝脏占位病理助诊。

        结节病患者发热、肺部实变影合并肺门淋巴结肿大，抗感染治疗无效，合并肝脏结节，需考虑能够累及多系统的结节病可能，但患者嗜酸粒细胞不高、碱性磷酸酶不高，AFP显著升高，尽快完善肝肺结节病理检查，必要时可行血清血管紧张素转换酶等检查助诊。

        特殊感染患者有发热、咳嗽、肺部实变影，抗生素治疗效果不佳，近期发现肝占位，需考虑特殊感染如结核、真菌、寄生虫感染等可能，但患者无相应的流行病学史，且患者多项肿瘤标记物升高，考虑可能性不大，必要时可进一步行病原学相关检查助诊。

        院内观察

        支气管镜右肺下叶外基底段支气管管腔见新生物，管腔完全阻塞，考虑可能为肺癌。

        气管镜分泌物涂片未见细菌、未见真菌及孢子、萋-尼氏染色抗酸杆菌阴性。

        病理检查支气管涂片：可见大量退变的支气管黏膜上皮细胞，少量淋巴细胞及中性粒细胞。期间见散在少量小灶状的深染、异型细胞，细胞核不大，染色质细腻，高度可疑小细胞癌细胞。

        免疫组化染色检查结果：嗜铬素(CgA)(+)，突触蛋白(Syn)(+)，CD56(+)，角蛋白(CK)(+)，p63(-)，p40(-)，甲状腺转录因子1(TTF-1)(+)，CK5/6(-)。考虑为小细胞癌。

        院内分析及处理

        根据支气管镜检及病理结果，考虑患者小细胞肺癌诊断明确，但肝脏占位性质仍然不明，提请肝病科、肝胆外科、胸外科、呼吸科联合会诊，考虑患者肝结节为恶性肿瘤基本明确，但目前尚不能确定是原发还是继发肿瘤。

        患者既往有“乙肝”，腹部MRI提示肝硬化，AFP显著升高，高度提示肝细胞癌可能，但患者腹部MRI不典型，建议：行超声引导下肝穿刺活检或肝动脉造影。因患者肝脏占位位置较高，行经皮肝穿刺活检无合适路径而肝动脉造影也可能无法明确性质。与患者沟通，因患者拒绝行开腹肝脏占位射频消融术，经多科会诊后考虑患者小细胞肺癌诊断明确但肝占位性质不定，综合评价病情：小细胞肺癌对化疗敏感，肝脏占位即使为原发性肝癌亦属早期，建议首先针对小细胞肺癌行化疗，同时评价肝脏占位对化疗的反应以助鉴别。

        患者遂接受依托泊苷0.1g+顺铂60mg化疗，共计四个疗程(2015年6月1日、2015年6月22日、2015年7月13日、2015年8月4日)。2015年8月26日复查胸部CT提示肺部病灶较前明显缩小(图4)，2015年7月31日复查腹部MRI：肝脏病变未见明显改变(图5)，治疗期间AFP变化见表。

        患者小细胞肺癌诊断明确，经4次化疗后肺病变缩小，但肝脏病变较前无著变化、AFP无明显下降，考虑一元论无法解释患者的病情，患者为小细胞肺癌合并原发性肝细胞癌可能性极大。

        综合考虑患者小细胞肺癌经过4次化疗肺部病变较前明显改善，遂于2015年9月15日于外院行原发性肝癌射频消融术，术后给予保肝、预防感染、止痛等治疗，术中肝组织活检病理提示：少量肝组织，其周围可见少许异型细胞团，考虑低分化肝细胞性肝癌。免疫组化结果显示：CD56(-)，CgA(-)，Ki-67(+15%)，Syn(-)，TTF-1(-)，CD10(-)，CD34(-)，Hep(+)，CK7(-)，CK8/18(+)。

        治疗和转归

        患者术后恢复良好，2015年10月10日复查腹部MRI(图6)提示肝右叶近肝顶部治疗后改变，AFP亦逐渐降至正常范围(表)。患者术后再次接受依托泊苷0.1g+顺铂60mg化疗一次(2015年11月25日)，2015年12月11日复查胸部CT(图7)提示右肺下叶不规则团片影范围较前变小、密度变淡。患者一般情况好，肝脏病变稳定，下一步拟继续进行小细胞肺癌的化疗或放疗。

表 AFP数值变化

        本例患者诊疗体会

        本文报道的是一例罕见的小细胞肺癌合并原发性肝癌的病例，诊断过程中，在获得肝脏病理之前，是肺癌肝转移还是肺癌合并原发性肝癌确实难以得到确切结论。

        众所周知，小细胞肺癌极易早期发生肺外转移，此外，诊断过程中我们检索文献发现确有文献曾报道肺癌合并AFP升高及肺癌合并肝样癌的少数病例，因此，从一元论的角度及发生概率的角度出发我们仍首先考虑肺癌肝转移。但是，由于该病例的肝脏结节位置的特殊性导致暂时难以取得肝脏病理，根据患者的病变特点，也根据小细胞肺癌及肝细胞癌的肿瘤生物学的特点，经多学科会诊讨论后确定先行针对小细胞肺癌的化疗，同时观察肝脏结节及AFP对化疗的反应以助诊断。治疗结果出乎我们的意料，患者肝脏结节对针对小细胞肺癌的化疗毫无反应且AFP持续在1000ng/ml以上，这都高度提示我们：患者可能是罕见的小细胞肺癌合并原发性肝癌。

        随后，综合评价患者化疗后的身体情况及考虑到患者今后可能尚需继续针对小细胞肺癌进行治疗，且患者拒绝行创伤性较大的开腹肝癌切除或肝癌射频消融术，建议患者行经皮肝癌射频消融术，但患者肝癌的位置较高，经皮射频消融难度极大，在全国权威的超声介入专家的帮助下，患者完成了经皮肝癌射频消融术并最终经术中病理确诊为原发性肝癌。这个病例充分展示了多学科会诊的必要性和优势。

        临床上同时合并两种不同的原发恶性肿瘤者极为罕见，其中原发性肝细胞癌合并原发性肺癌者更为罕见。但随着全球人口老龄化及恶性肿瘤发生率的增加，今后合并两种不同肿瘤的患者可能也会不断增加。那么，如何确定肝细胞癌合并其他器官原发性恶性肿瘤患者的最佳治疗方案，必将需要多学科医生的共同努力。

        多数肝细胞癌患者同时存在肝功能异常甚至肝硬化，而医生有时可能很难确定同时存在的两种恶性肿瘤哪种更为严重，哪种需要先行治疗，这也为治疗方案的确定增加了不小的难度。

        目前关于肝细胞癌合并小细胞肺癌病例治疗方案的探讨尚无报道，希望我们的治疗策略能够为大家的临床工作提供一些参考。