病案回顾

患者因“面色苍白伴咳嗽两月余，发热10天”入住A医院血液内科。入院诊断：① 慢性贫血？②肺部感染；③ 脾占位性病变；④心功能不全。给予抗炎、输血、输白蛋白、利尿、营养心肌等治疗，经家属同意后行骨髓穿刺，结合患者症状、体征及检查结果诊断“多发性骨髓瘤”，经家属同意后行诊断性化疗，患者症状曾一度好转。

各方意见

医方代表

　　主任医师杜作义 原告家属认为患者是死于输液过程中的急性心衰及重度肺水肿，是医方违背医学常识及护理缺陷造成。

　　患者以“贫血待查”入院，同时合并“心功能不全、肺部感染”，病情危重。诱发急性心衰的因素有多种，虽容量负荷过大的确可诱发心衰，但由于患者已存在缺血性心脏病，兼有多种导致心肺负荷加重的非心源性因素（手术、贫血、感染、肿瘤等），因此，容量负荷因素直接导致其心衰、死亡的证据不足。

　　医方对滴速、出入量记载有所欠缺，并且在血压升高时对心功能不全患者使用了指南未推荐的药物。因此，医方存在对患者病情监控不及时、治疗欠规范的情况，一定程度上对患者病情加重有影响。

　　确诊患者“结肠腺癌”后，医方拟手术治疗前必须对该患者心肺功能不稳定的情况进行综合考虑，认真讨论患者有无手术禁忌证，能否耐受手术，术后则应加强对患者护理和监测，权衡各种治疗措施间的矛盾，根据病情变化调节治疗方案，而医方在此方面的确有所欠缺。另外，对患者的预后及术后恢复等情况医方也应向家属交代清楚，避免不必要的纠纷。

律师代表

　　律师范秀玲 一审法院未采信两家医学会的鉴定结论，而将上海某司法鉴定中心的鉴定结论作为判决依据，可能是考虑其“身份”相对中立，客观上利于保证鉴定结论公平与公正。

　　因涉及医方医疗行为过错和患者死亡之间因果关系的判定，法院通常只能依赖专业机构的鉴定结论，先后共委托进行了四次鉴定。但对于同一医疗行为，为何某市医学会与某省医学会鉴定意见不同，这可能与两级医学会的鉴定专家对鉴定事项中“患者自身疾病对其死亡原因力大小”的认识不同。

　　医疗损害责任纠纷案件作为专业技术性较强的特殊类型案件，如何平衡医患双方利益，建立便民、快捷、高效及具有公信力的司法鉴定程序，是目前法院及鉴定机构共同面临和亟待解决的问题。

　　法官代表

　　法官官健 医方的医疗行为过错增加了患者急性心衰的发生风险，并且减少了患者可能获救的机会，医方应承担一定的责任。关键在于如何合理确定医方的责任比例，这取决于原发病及医疗风险与医方医疗行为过错对患者死亡原因力大小的比较。

　　老年患者，患有基础心脏病、高血压、贫血、肺部感染、结肠癌晚期，术前已有较严重的心功能不全，短期内任何心脏负荷的额外增加都可能诱发急性心衰威胁其生命。

　　手术本身作为一种创伤，增加了患者发生急性心衰的风险，而医疗行为过错因素短期内放大了上述风险，长远来看，则可能缩短了患者的生存期限。

　　比较来看，原发病及医疗风险应为主要因素，医方承担次要责任符合大原则，承担的比例是20%、30%还是40%，这在法官自由裁量权之内。患者自身状况很差，医方医疗行为过错程度只是一般，而法院判决医方为患者的死亡损失承担40%的赔偿责任，是否有些重，但也没有违反大原则。

　　鉴定意见的法律地位

　　■本案启示

　　广东省医学会医事法学分会 宋儒亮

　　在司法实践中，患者一旦死亡，除非患方与医方间无法规适用和证据之异议，否则，双方在患者死因、医方有无过错和是否医疗事故方面会有争议。解决争议只能通过鉴定，且鉴定意见要经法院审查、质证才能确定是否被采纳，同时法院还须阐明采纳理由。

　　当事人有申请包括重新鉴定等在内的权利

　　本案进行了四次鉴定——死因鉴定一次、医疗事故技术鉴定两次和医疗行为过错鉴定一次，说明存在四个不同鉴定并不违法。多次鉴定既可以是法院审理案件的需要，也是当事人权利行使之必然，这是法规赋予当事人的权利。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（1）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关鉴定资格的；（2）鉴定程序严重违法的；（3）鉴定结论明显依据不足的；（4）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”

　　不同鉴定意见的证据效力无高低之分

　　四次鉴定都属司法鉴定 从学理角度而言，本案的死因鉴定和医疗行为过错鉴定属司法鉴定，两级医学会的鉴定属医疗事故技术鉴定。但从法院角度而言，在诉讼活动中，法院委托进行的鉴定都是司法鉴定。

　　鉴定机构之间无隶属关系 《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》之八规定，“各鉴定机构之间没有隶属关系；鉴定机构接受委托从事司法鉴定业务，不受地域范围的限制。”因此，四个鉴定机构之间无隶属关系，这也是结论不同的两个医疗事故技术鉴定意见未被判决采纳的理由之一；且进行司法鉴定不受地域限制，如广州的医疗侵权诉讼案可申请在北京、上海等地鉴定，本案中的医疗行为过错鉴定就是在外地进行。

　　鉴定意见只是法律效力待定的依据 鉴定意见属于《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条第一款规定中的证据， 而《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条第二款规定，“证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。”结合本案，上述四个鉴定意见并不必然具有证据效力，要在诉讼中作为认定事实的根据，还必须查证属实。

　　法院须审查鉴定意见并阐明是否采纳的理由

　　《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条规定，“审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容：（1）委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容；（2）委托鉴定的材料；（3）鉴定的依据及使用的科学技术手段；（4）对鉴定过程的说明；（5）明确的鉴定结论；（6）对鉴定人鉴定资格的说明；（7）鉴定人员及鉴定机构签名盖章。”如果按照这些规定做到位，审判人员基本可以判断鉴定意见的科学性和合法性，但司法实践中往往做不到，本案就没有完全遵守以上规定。

　　《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十九条规定，“人民法院应当在裁判文书中阐明证据是否采纳的理由。对当事人无争议的证据，是否采纳的理由可以不在裁判文书中表述。” 而本案的裁判文书在罗列了四个不同的鉴定意见后，并没有具体阐明各鉴定意见是否被采纳以及理由，而是直接运用法官自由裁量权进行了判决，但判决后当事人没有上诉，因此在二审裁决时还存在解决可能的问题就这样无法解决了。

小结在鉴定问题上，当事人要认真对待和充分行使自身权利；法院和审判人员要认真履行鉴定意见的审查、采纳、阐明之义务，这是一个专业活，案结事了并让人信服仍须努力。