病例简介

入院病情摘要

患者女性，41岁，主因发热半年，加重2个月入院。病初为间断低热，3个月后持续发热，体温最高41℃，伴畏寒、乏力、头痛、气短、下腹痛、腹泻，粪便呈黄色稀水样，3~5次/日，无黏液脓血。体重下降5kg。既往体健。

诊疗经过

入院查体示贫血貌，浅表淋巴结未触及，腹软，下腹轻压痛，未触及包块，双下肢轻度水肿。血液化验：白细胞(WBC)2.81×109/L，血红蛋白(HGB)80g/L;丙氨酸氨基转移酶(ALT)74IU/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)81IU/L，白蛋白(ALB)22g/L，乳酸脱氢酶(LDH)535IU/L，血清铁蛋白>1500ng/ml，自然杀伤(NK)细胞活性下降，EBV-DNA1.3×106copies/ml。

结肠镜检查：乙状结肠至升结肠见多发大片状或环周性溃疡，表面不平，结节状，苔少，边缘稍隆起，界限清晰(图1~图3)，病变呈节段性分布，其间黏膜正常。进入回肠末段6cm，见类似溃疡(图4)。回盲瓣及阑尾开口正常。结肠及回肠活检病理：黏膜层见大量密集的淋巴细胞弥漫浸润，部分淋巴细胞形态较单一，中等大小，核轻度不规则。免疫组化：CD3、CD56、GRaB、TIA-1均(+)，CD20阴性，Ki67阳性细胞数约50%(图5~图6)。病理诊断NK/T细胞非霍奇金淋巴瘤。

骨髓活检病理：骨髓增生活跃，造血细胞容积约占60%，三系均可见，间质内散在少量异型淋巴细胞浸润，约占有核细胞总数的30%(图7)。免疫组化：CD3、CD56、GRaB、TIA-1均阳性(图8)，EBER阳性，CD20阴性。结合临床病史考虑T细胞淋巴瘤累及骨髓。

CT：双肺多发结节、斑片灶，肝右叶低密度灶2.3cm×2.8cm，脾大，纵隔及腹腔未见明显淋巴结肿大。

诊断为NK/T细胞淋巴瘤(Ⅳ期B)，EB病毒感染;发热、脾大、血细胞减少、甘油三酯升高、铁蛋白升高、NK细胞活性下降，考虑存在噬血细胞综合征;CT所见肝、肺病变结合病史考虑为真菌感染。予环孢素、依托泊苷、糖皮质激素、抗真菌等积极治疗，病情仍持续恶化，相继出现休克、弥散性血管内凝血(DIC)、持续便血等，每日需输血约1000ml，患者放弃治疗出院。

专家点评

结外NK/T细胞淋巴瘤(ENKTL)是淋巴造血组织肿瘤分类中的一个独立类型，约占恶性淋巴瘤的2%~10%，是一种很少见的侵袭性极高的非霍奇金淋巴瘤(NHL)，其发病通常同EB病毒感染密切相关，容易并发噬血细胞综合征。

本病多原发于鼻腔，原发于消化道的占极少数。肠道发病者以大肠多见，小肠其次，临床症状多以发热、腹痛、腹泻及便血为主，重者可并发肠梗阻、肠穿孔等急危重症，极易误诊为炎性肠病、肠结核等。

NK/T细胞淋巴瘤由于发病率低、细胞变异较大、常合并感染，病理诊断相当困难。瘤细胞既可表达T细胞的标记，也可表达部分NK细胞的标记，典型的免疫表型为CD2、CD3、CD56阳性，细胞毒相关蛋白如TIA-1、颗粒酶B、穿孔素等阳性，CD4、CD8及B细胞相关标记阴性，Ki-67阳性指数高，EBER原位杂交核阳性。

本病例为原发于结肠和回肠的NK/T细胞淋巴瘤，并发噬血综合征、严重感染和消化道大出血，对治疗反应差，符合本病的特点。