胃食管反流病(GERD)除常见的典型症状如反流和烧心外，还可出现食管外症状。2006年，蒙特利尔共识意见根据GERD的临床表现将其分为食管综合征和食管外综合征，而后者又包括明确相关的反流性咳嗽综合征、反流性喉炎综合征、反流性哮喘综合征和反流性牙侵蚀综合征和可能相关的咽炎、鼻窦炎、特发性纤维化、复发性中耳炎。2014年我国胃食管反流病专家共识也指出，GERD可伴食管外症状，为哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因。对于具食管外症状的患者，首次就诊可能会在呼吸科或耳鼻喉科，临床医生应加强对胃食管反流病食管外症状的认识，以减少临床误诊或漏诊。

慢性咳嗽与胃食管反流病

广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所呼吸疾病国家重点实验室 赖克方

咳嗽是呼吸内科就诊患者最常见的主诉，临床上通常将咳嗽时间超过8周，无明显肺部疾病证据的咳嗽定义为慢性咳嗽。引起慢性咳嗽常见的病因包括咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)、嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)及胃食管反流性咳嗽(GERC)等。调查数据显示，在欧美国家GERC约占慢性咳嗽病因的21%~41%，而在我国约占11.8%。对于部分GERD患者，慢性咳嗽可能是唯一的临床表现。对于GERC发生的机制及鉴别诊断，我国2009版《咳嗽的诊断与治疗指南》进行了明确描述。

胃食管反流性咳嗽发生的机制

咳嗽的发生与分布在气道或肺内的迷走神经受到刺激相关。因此，对于GERC，首先想到的咳嗽发生机制可能是，反流达到咽喉部的胃内容物中所含胃酸刺激上呼吸道和通过微量误吸刺激下呼吸道，激活喉部或大气道的咳嗽感受器，从而引起咳嗽。尽管这一解释非常合理，但24小时食管pH值监测发现，多数因胃食管反流病而出现咳嗽的患者只存在食管下段的远端反流。因此，胃内反流对咽喉的直接刺激不足以解释GERC的发病机制，提示GERC的发生还另有原因。

事实上，除慢性咳嗽外，GERD还可以引起支气管哮喘等多种呼吸系统疾病。这引起了研究者极大的兴趣。众所周知，调节咳嗽的重要通路是分布于气道和肺内的迷走神经，但应注意到，调节咳嗽的迷走传入通路有一组是分布于食管的感觉神经，即食管内感觉神经受到刺激可以直接导致咳嗽或经由中枢神经导致咳嗽兴奋性升高，形成食管-支气管反射。食管-支气管反射不一定是经由中枢所致，亦可能是局部反射，对此目前尚无定论。

2009版《咳嗽的诊断与治疗指南》中指出，GERC的发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等，目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起主要作用。此外，少数GERC还与胆汁反流等非酸反流相关。

重视鉴别诊断，减少胃食管反流性咳嗽的误诊和漏诊

对于伴典型症状即反流与烧心的慢性咳嗽患者，临床诊断GERC相对容易。但对于以咳嗽为唯一表现的GERC易被误诊和漏诊，这值得临床医生充分重视，在临床实践中应注意与其他可引起慢性咳嗽的疾病进行鉴别诊断。

GERC多发生在日间或直立位，干咳或咳少量白色黏液，进食酸性油腻食物后诱发或加重咳嗽。在临床上，对于具有以下指征的患者可考虑进行诊断性治疗：①有明显进食相关的咳嗽如餐后咳嗽、进食咳嗽等;②患者伴有典型的反流和烧心症状;③排除引起慢性咳嗽的常见病因如CVA、UACS、EB等或按这些疾病治疗效果不佳。诊断性治疗方案为服用标准剂量质子泵抑制剂(PPI)，经验治疗时间为2~4周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。此外，有条件者，可以对患者进行食管pH监测，Demeester积分≥12.7分和(或)SAP≥75%的患者结合临床症状也可诊断。对于合并或以非酸反流为主的患者，需通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。

对于GERC的治疗，PPI单药或联合其他抗反流药物是标准治疗方案，特别是对于明显食管酸暴露的患者，其可有效抑制胃酸分泌，降低食管内反流物酸度和容积，减少反流导致的肺内误吸或食管-支气管反射，从而缓解咳嗽。PPI治疗时间要求3个月以上，一般需2~4周方显疗效。对上述治疗疗效欠佳时，应考虑药物剂量及疗程是否足够，或是否存在复合病因;治疗无效时，还应考虑是否为酸性反流、气体反流或弱酸反流所致或诊断错误。

慢性喉炎与胃食管反流病

中国人民解放军海军总医院 李进让

持续性清嗓、声音嘶哑、咽异感、慢性咳嗽、阵发性喉痉挛等是耳鼻喉科就诊患者常见的症状。随着临床经验及研究证据的积累，我们发现这些疾病症状均可以跟一种疾病联系起来，即咽喉反流(LPR)。

研究表明，在耳鼻咽喉科就诊的患者中，10%存在与反流相关的症状和体征，而实际情况中这一比例可能更高，在喉部和嗓音疾病的患者中，约有半数与咽喉反流密切相关。因此，耳鼻喉科医生在面对相关患者时，应考虑到咽喉反流的可能，以便及时准确地诊断疾病，改善患者生活质量。咽喉反流与胃食管反流一样为胃内容反流性疾病，虽然对“咽喉反流是GERD的一种食管外症状”这一观点临床尚存在争议，但两种疾病存在紧密联系是专家学者的共识。鉴于此，在临床实践中，这两种疾病的诊疗可求同存异。

咽喉反流所致损伤的病理生理机制

咽喉反流是指胃内容物反流至上食管括约肌以上的咽喉部引起的慢性症状或黏膜损伤，其可引起的症状和体征多样，患者可表现为喉后部炎、喉接触性溃疡或肉芽肿、声门下狭窄、喉痉挛、咽炎、哮喘等疾病的症状。

咽喉反流导致咽喉部损伤的病理学机制主要有两种假说。其一为胃内反流物如胃酸、胃蛋白酶直接损伤喉部黏膜;其二为反流至远端食管的胃酸刺激引起食管迷走神经反射，引起频繁清嗓和慢性咳嗽，进而导致咽喉部损伤。由于咽喉反流性疾病并不像胃食管反流一样具有典型的反流和烧心症状，基于症状诊断咽喉反流性疾病存在局限性。贝拉斯斯基(Belafsky)教授等根据咽喉反流性疾病(LPRD)患者的症状和喉镜表现，与24小时喉咽、食管pH监测结果及应用PPI治疗结果对比，经统计学分析，研究设计了反流症状指数量表(RSI)和反流体征评分量表(RFS)，目前在国际上得到了广泛认可，被用于LPRD的初步诊断和筛查。尽管目前24小时pH监测被认为是LPRD诊断的金标准，但在实际临床操作中并没有得到广泛应用。

相对于24小时双探头食管和喉咽部pH监测，有观点认为PPI试验性治疗是咽喉反流性疾病最有价值的诊断方法，其简单易行，敏感性和特异性好。因此，对于临床疑似咽喉反流的患者，可进行至少2个月的试验性PPI抑酸治疗，随后对临床症状和体征进行评估，如果症状较前改善，则可确诊为咽喉反流性疾病，如患者治疗前后症状体征无明显改善，再行24小时pH监测，明确是否存在反流现象(咽喉反流诊疗流程如上图所示)。

虽然对于咽喉反流性疾病已有较明确的诊断流程，但临床实践中这一类疾病的漏诊较高，为了改善这一现状，临床医生特别是耳鼻喉科医生必须对患者出现的咽喉反流相关症状保持高度的警觉，对可疑患者应开展相关检查，综合判断。