近日，美国胃肠病学会(AGA)在《胃肠病学》(Gastroenterology)杂志上发布了急性憩室炎管理最新指南。自1999年美国胃肠病学会憩室病实践指南发布以来，有关于该疾病的文献已显著增多，一些资料对既往传统推荐构成了挑战。鉴于疾病负担显著，AGA将急性憩室炎列为优选更新指南，并由AGA临床指南委员会制定。本文摘登推荐要点，欢迎订阅“壹生”App消化频道，关注该指南更多信息。

表 AGA急性憩室炎管理推荐

        问题1：对于急性非复杂性憩室炎患者，抗生素应常规应用吗?

        AGA建议在急性非复杂性憩室炎患者中应选择性而非常规应用抗生素(有条件推荐，低质量证据)。既往指南、教科书及专家意见均推荐常规应用抗生素。目前逐渐认为急性憩室炎可能更多为炎症而非感染，并且对过度应用抗生素的忧虑引发了对抗生素应用必要性的初步调查。两项随机试验和两项系统综述均报告常规应用抗生素无明显获益，并建议选择性和个体化应用抗生素。但需强调的是，当前数据质量较低，因此推荐可能随未来研究实施而做出修改。此外，研究纳入患者为经CT确认的非复杂性住院患者，因此结果不应外推至复杂性、伴有严重感染或脓毒症征象、免疫抑制或伴其他严重合并症的患者。

        问题2：在CT扫描确认急性憩室炎发作之后，应实施结肠镜检查吗?

        AGA建议如果近期未实施高质量结肠检查，可在适宜候选者中于急性憩室炎缓解后实施结肠镜检查，以排除结肠肿瘤误诊(有条件推荐，低质量证据)。观察性研究显示，在经影像证实憩室炎患者中，后续结肠镜检查发现少量结直肠癌(15例/1000例患者)和晚期腺瘤(38例/1000例患者)。

        在急性憩室炎发作后，可能影响实施结肠镜检查决策的因素包括既往结肠镜检查时机和完整性、合并症、腹痛或腹泻持续存在，以及患者偏好。急性憩室炎发作之后行结肠镜检查的最佳时机尚未确定，但发作严重性和持续时间为考量因素。通常于急性憩室炎缓解6~8周后实施。

        问题3：在急性非复杂性憩室炎初始发作之后，应实施择期结肠切除吗?

        AGA不建议在急性非复杂性憩室炎初始发作的患者中行择期结肠切除。在此情况下实施择期预防性性结肠切除的决定应个体化(有条件推荐，极低质量证据)。约有20%的急性非复杂性憩室炎患者，在未来5年内会反复发作憩室炎。在接受药物治疗并且未行结肠切除的患者中，未来憩室炎并发症和需急诊手术的风险均较低(<5%)。另外，急性憩室炎发作后行择期乙状结肠切除的患者有约10%发生近期手术并发症。择期手术后复发性憩室炎风险可能降低，但基于有限数据难以确定获益程度。

        问题4：对于有急性憩室炎病史的患者，应建议其进行高纤维而非常规膳食吗?

        AGA建议有急性憩室炎病史的患者应采用高纤维膳食或服用纤维补充剂(有条件推荐，极低质量证据)。目前尚无研究明确膳食或补充纤维摄入能否降低急性憩室炎复发风险。由一项评估既往无憩室炎病史患者的研究外推得出如下结论：复发性憩室炎风险降低。尽管基于低质量证据难以明确纤维对于急性非复杂性憩室炎患者益处的确定性和程度，但摄入高纤维膳食或纤维补充剂不大可能带来实质性风险。膳食纤维摄入与纤维补充剂的获益差异目前尚未明确，实现获益所需的最佳每日纤维剂量亦为如此。

        问题5：对于有急性憩室炎病史的患者，应避免使用阿司匹林吗?

        AGA不建议有急性憩室炎病史的患者避免使用阿司匹林(有条件推荐，极低质量证据)。应用阿司匹林和后续憩室病复发的资料较为匮乏。观察性研究提示憩室炎发生的风险轻度升高，但是复杂性憩室炎估计风险不太确定。阿司匹林在冠脉疾病患者中的二级预防价值已相当明确，在此情况下获益超出复发性憩室病风险。阿司匹林作为一级预防的价值尚未完全明确，并需要更为个体化的决策制定。

        HCV基因型1感染的非肝硬化患者

        短疗程DAA治疗耐受性良好但治愈率有限

        6周的直接作用抗病毒药(DAA)治疗慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染可实现95%的持续病毒学应答(SVR)，在有效的情况下缩短疗程则可改善依从性并降低费用。美国一项研究表明，在既往未经治疗且有早期肝纤维化的HCV基因型1感染患者中，为期4周的DAA三联或四联治疗耐受性良好，但治愈率有限。论文11月24日在线发表于《内科学年鉴》(AnnInternMed)。

        该项Ⅱa期试验共纳入50例上述患者，并给予为期4周的ledipasvir、sofosbuvir和GS-9451三联治疗或ledipasvir、sofosbuvir和GS-9451和GS-9669四联治疗。

        结果显示，三联和四联治疗组实现12周时SVR的患者分别有40%和20%。探索性分析提示，基线HCV病毒载量较低、年轻和HCV基因型1b与SVR12相关。10例患者基线时携带HCV变异体(可导致对至少一种研究DAA的体外耐药性增加20倍)，并且均出现病毒复发。三联和四联治疗组分别有48%和72%的患者出现不良事件，大部分为轻度。

        非酒精性脂肪性肝病已成为美国肝细胞癌主要原因之一

        美国一项研究表明，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)成为美国肝细胞癌(HCC)的主要原因之一，NAFLD-HCC与生存时间较短、肿瘤分期更晚及接受肝移植可能性较小相关。论文发表于《肝脏病学》杂志[Hepatology2015，62：1723]。

        该研究对2004-2009年美国监测、流行病学与最终结果(SEER)登记系统进行了研究，并利用与美国医疗照护数据检出NAFLD、丙型肝炎病毒(HCV)、乙型肝炎病毒(HBV)、酒精性肝病(ALD)和其他肝脏疾病。

        结果显示，共有4929例HCC患者和14937例无HCC的对照者被纳入分析。在HCC患者中，与HCV、ALD、NAFLD和HBV相关的患者分别为54.9%、16.4%、14.1%和9.5%。在研究覆盖的6年期间，NAFLD-HCC的病例数呈9%的年增长率。NAFLD-HCC患者较为年老、生存时间较短、心脏病较多，并且更可能因自身原发性肝癌而死亡(P值均<0.0001)。在488例HCC后接受移植的患者中，仅5%与NAFLD-HCC相关。

        美国胃肠道、肝脏和胰腺疾病负担和医疗费用显著

        胃肠道、肝脏和胰腺疾病为发病、死亡和医疗费用产生的源头之一。美国一项研究表明，胃肠道、肝脏和胰腺疾病造成了显著疾病负担和医疗费用。论文发表于《胃肠病学》杂志[Gastroenterology2015，149(7)：1731]。

        该研究采集了2007-2012年间门诊和住院患者的医疗保健利用统计数据及癌症和死亡率相关性数据。利用从全美数据库中采集的数据对美国消化道和肝脏疾病负担和费用进行估算。结果显示，1年中门诊诊断700万例胃食管反流和约400万例痔疮。胃肠道功能性和运动性障碍导致2012年近100万例次急诊就医;大部分就诊为便秘所致。胃肠道出血是导致住院的最常见诊断，2012年出院患者大于50万例次，医疗费用近50亿美元。在过去20年间，炎性肠病、艰难梭菌感染和慢性肝病导致的住院以及相关性费用出现增多。在2011年，美国有超过100万例结直肠癌幸存患者。结直肠癌为首位消化系统死因，其次为胰腺和肝胆肿瘤。