【病例挑战】94岁男性 嗜睡 精神状态改变
根据所有症状，初步诊断最可能是？A. 脓毒血症；B. 胃肠道出血；C. 粘液性水肿昏迷；D. 急性卒中
背景
一位94岁的居住在长期照料机构的老年男性因精神状态改变和神志不清被送达急诊室.他无法提供病史，所以病史是采集自医疗急救人员、现有的病历和患者的侄子.该患者最近因肺炎，慢性肾病，充血性心力衰竭，甲状腺功能减退，和心肌梗死住院。药物史：胺碘酮，氨氯地平，氯吡格雷，左甲状腺素，赖诺普利，美托洛尔，普罗帕酮，和辛伐他汀。但起初并不清楚他正在服用的是哪种。
因患者精神状态改变无法做系统回顾.病历回顾显示碘过敏和很久以前曾吸烟。医疗急救人员提供了患者侄子给出的细节，患者一般警觉，能对人物和地点定向;然而，在过去的24小时，他已经变得不那么敏感，神志不清加重。医疗急救人员在往急诊室的途中确认反应下降并记录心率30到40次左右.
体检和后处理
报告患者的血压109/76毫米汞柱，心率为49次/分，呼吸频率为19次/ 分，直肠温度是91.22°F(32.9℃)，血氧饱和度为98%。患者无法交谈，轻度。瞳孔等大，等圆，对光反射迟钝。
心血管检查示心动过缓，节奏规律，无杂音。远端脉搏微弱，两侧可触及。呼吸频率和功能正常，肺部听诊双侧清晰。腹部平软，无压痛，无膨隆，肠鸣音正常。直肠检查显示棕色大便，隐血实验阳性。患者皮肤凉，干燥，无水肿。不能说话，但呼唤名字能转过头回应。
最初的检查包括心电图，胸片，全血细胞计数，基础代谢，尿液分析，及心肌酶。心电图(图1)显示心动过缓，交界性心律在49 次/分和QT间期延长(以前的心电图显示正常窦性心律，80次/分左右)。
全血细胞计数显示白细胞和血小板计数正常，但血红蛋白为8.5克/分升(85克/升;比先前入院降低约2克/分升)。
基础代谢检查显示4期慢性肾病稳定期，血糖值为102毫克/分升(5.7毫摩尔/ L)。心肌酶检查和尿检正常.胸片检查显示轻度血管充血，无浸润。头部CT扫描显示无急性疾病。
在急诊室的整个初始治疗阶段，患者的心率范围从高于40到低于60。患者输了悬浮红细胞(Packed Red Blood Cells)。用电热毯处理低体温。患者被重新评估，格拉斯哥昏迷量表评分为9，再次测血糖为49毫克/分升(2.72毫摩尔/升)。低血糖得到纠正，但患者的精神状况没有改善。他仍然是低体温和心动过缓。已行气管内插管保护气道，转入重症监护病房。
根据所有症状，初步诊断最可能是
提示：特别注意主诉、当前用药和生命体征
A. 脓毒血症
B. 胃肠道出血
C. 粘液性水肿昏迷
D. 急性卒中
注：本病例译自Medscape
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