◆ 显微颈动脉内膜切除术（Micro-GEA）：显微 CEA 手术是现代显微镜与外科技术相结合的产物，与肉眼下或手术放大镜下的 CEA 相比，Micro-CEA 具有很多优势，首先，可以提供更为理想的手术光源和照明，尤其对于很高位病变手术的深部照明；其 次，显微镜下可以清晰地分辨出动脉壁各层与斑块的关系，使分离变得非常清晰和简便。第三，颈内动脉远端内膜的处理更为精 细，在显微镜下，可以清楚地分辨斑块与正常内膜的移行部，锐性切断并修剪远端内膜，无需额外的钉缝，降低了术后血栓或夹层的可能；第四，在缝合过程中，针距更小，缝合更细致，且可以避免将外膜组织带入吻合缘，从而降低术后血栓或远期再狭窄的可能。

　　虽然有部分临床研究显示 Micro-CEA 的优势，但由于需要额外的培训和设备条件，目前 Micro- CEA 仍限于神经外科医生，显微镜下与肉眼下或手术放大镜下的手术仍有差异。

　　◆ 手术入路相关的讨论：对于 CEA 而言，解剖标志清楚， 层次简单，从单纯技术角度评价并不复杂，但由于各种变异或其他因素的影响，在手术入路方面，仍有一些值得商榷的问题。

　　◢ 纵行切口还是横行切口：CEA—般选择胸锁乳突肌前缘的纵行切口，优点在于很容易暴露下颌角和胸骨角，对于髙位和低位的手术均可以适用，但术后疤痕很不美观；而横切口则是沿颈部皮肤的纹理切开，能够保持美观但是在病变范围较广或术中需要使用转流时，则暴露范围受限。两种切口一般依据患者情况和医生的经验，进行个体化选择。

　　◢ 颈静脉内侧还是外侧入路：在颈阔肌切开后，—般选择经过颈内静脉内侧暴露颈动脉分叉处，沿途结扎从颈内静脉和颈外静脉发出的横行分支，而且要暴露舌下神经以防将其损伤，暴露颈袢，必要时也可将颈袢切断，暴露胸锁乳突肌动脉，迷走神经等。也可以选择颈静脉外侧入路，同样是从胸锁乳突肌前缘进入术中需要向内侧牵拉颈内静脉，来自胸锁乳突肌的 1-2 支小分支血管可能从颈内静脉侧方汇入，该入路需要将颈袢发出的一些神经纤维进行离断，一定要将迷走神经和颈内动脉后壁分离开，以防止牵拉时损伤迷走神经，导致术后声嘶。

　　两种入路比较，颈内静脉外侧入路对颈内动脉前面和远端暴露更好，同时，由于无需处理颈静脉的横行分支，操作简便快速，一般无需暴露舌下神经，从而减少其损伤机会，但有可能因为牵拉迷走神经而增加声音嘶哑的可能。

　　◢ 颈后三角入路：主要是针对高位 CEA 的显露，能将颈内动脉暴露到第一颈椎水平。选取胸锁乳突肌后缘直切口，进行皮下分离时注意勿损伤表浅的耳大神经和枕小神经；术中需要仔细分离副神经，将颈内静脉和胸锁乳突肌一同向前牵拉以暴露颈动脉分叉；为防止牵拉损伤迷走神经，可将其保留在颈动脉后方，必要时可将其游离移向前内侧以防损伤喉上神经。

　　纵观所有的手术方法，不同的技术方法和改进部是为了更好的解决问题，因此，会存在基于医生习惯和患者病情的个体化差异，虽然有的方法显示出较好的趋势，伹单就技术本身而言，没有先进与落后之分，现在，尚没有哪一种手术方法可以完全取代其他方法。

　　五、手术并发症与处理

　　CEA 的可能并发症主要包括死亡、卒中，心血管意外和局部并发症、与它处并发症。

　　◆ 卒中和死亡：在最初的北美症状性颈动脉内膜切除术研究中，症状性重度狭窄患者术后 30 天内的卒中和死亡率为 5.8%， 而 ACAS 中，无症状性重度狭窄患者围手术期卒中和死亡率为 2.1%，因此，美国卒中学会对于症状性患者要求围手术期死亡和卒中在 6% 以下，而无症状患者在 3% 以下。

　　其中，CEA 后死亡发生率较低，大多数报道在 1% 左右，其中，心肌梗死占一半。 因此，术前、术后认真评价心脏和冠状动脉的功能非常重要，并应给予积极的内科处理。其他相关因素还可能包括急诊 CEA、同侧卒中、对侧颈动脉闭塞、年龄大于 70 岁等。而对于术后卒中， 有出血性卒中和缺血性卒中，一般要求术中和术后严格的个体化血压管理，术中密切监测以降低血流动力学障碍的梗死，术中轻柔操作减少栓塞风险，围手术期加强抗血小板治疗等。

　　◆ 心血管并发症：CEA 中的心血管意外包括心肌梗死、心衰、心律失常等，在欧美国家相对较多，但国内多个中心的发生率都在 1% 以内，可能与国人心肌梗死发生率较白种人低有关。但严重并发症多伴随心血管意外，因此，术前还是要严格评价患者的心血管状况，并给予相应治疗。

　　◆ 局部并发症：包括局部血肿、颅神经损伤、皮神经损伤等，其中，局部血肿大多与局部止血不彻底、动脉缝合不严密有关；因此，应强化缝合技术、术中仔细止血，尤其是大范围的静脉和淋巴结在分离中损伤，应严密止血；CEA 后颅神经损伤的发生率在各中心变异较大，从 1.7% 到 17.6% 不等，一般而言，发生率在 5% 左右，最常见子舌下神经、迷走神经、副神经等，多为暂时性症状，可能与手术牵拉水肿有关，一般会在术后 1-2 周好转，个别病人可能延续到术后 6 个月好转，在分层次解剖、细致手术的情况下，永久性损伤相对少见。皮神经损伤对于 CEA 而言， —般很难避免，因此，术后患者会出现下颌周围或耳后麻木，但不会造成其他影响，一般在术后 6 个月左右会有不同程度改善。

   　◆ 其他并发症：包括肺部感染、伤口不愈合等， 一般与合并症相关，应在术前评价时予以关注。

　　◆ CEA 后再狭窄：CEA 后再狭窄的发生率一般较低，在 1%-3% 之间，相关的原因包括术中处理不当、术后药物治疗不充分、平滑肌和内膜过度增生等，对于 CEA 后再狭窄的患者，优先推荐 CAS 治疗，避免二次手术的困难。