从中外指南看全科医生如何诊治社区获得性肺炎
英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）最近发布的成人肺炎诊治指南指出，在英国，呼吸道感染是患者就诊于全科医生的常见原因，在这些呼吸道感染的患者中有5%~12%的下呼吸道感染患者确诊为社区获得性肺炎（CAP）并按此进行治疗。虽然有22%~42%的患者须转诊到医院治疗或患者直接到急诊室就诊，但多数社区获得性肺炎经全科医生治疗痊愈。 由此可见，全科医生是社区获得性肺炎诊断和治疗的主要医务工作者，需要掌握社区获得性肺炎的诊断、评估及治疗相关知识，提高社区获得性肺炎的诊治能力，为社区获得性肺炎患者提供恰当的诊治
中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》制定了评估社区获得性肺炎患者病情须住院的标准和重症肺炎诊断标准。对年龄≥65岁并有慢性阻塞性肺疾病(COPD)等基础疾病的社区获得性肺炎患者建议住院治疗。重症肺炎的标准除意识障碍、呼吸频率增加、低血压等CRB65内容外，增加了氧饱和度、脓毒性休克、影像学、尿量等指标。该指南住院标准和重症肺炎诊断标准条目较多，适合医院使用。
而NICE指南CRB65简单明了，适合全科医生临床使用。肺炎严重程度指数(PSI)包括年龄、性别、基础疾病、精神状态改变、呼吸、血压、体温等20个参数，虽然评估较全面，但由于参数多而复杂，且部分指标不能在社区诊所完成，故并不适合全科医生临床使用。
抗菌药治疗推荐
对于轻症社区获得性肺炎患者，指南建议社区获得性肺炎患者采用5天的单药治疗方案。首先考虑阿莫西林而非大环内酯类或四环素类抗菌药，除非患者对青霉素过敏;不应常规给予患者喹诺酮类药物或两联抗菌药治疗。应向患者、家属或照顾人员交代若抗菌药治疗3天症状仍无明显改善应及时就诊，体现了NICE指南以患者为中心的照顾理念且能避免风险。
与NICE指南不同，中华医学会呼吸病学分会指南主要根据年龄、有无基础疾病等进行分层，对于年轻而无基础疾病的社区获得性肺炎患者推荐使用青霉素类、大环内酯类、强力霉素、第一代或第二代头孢或呼吸喹诺酮类药物。指南也指出我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药耐药严重，结合NICE指南，大环内酯类抗菌药不应作为我国社区获得性肺炎治疗首选。对于疗程，我国指南推荐在热退或主要症状改善3~5天后停药而非NICE指南的5天方案。IDSA/ATS专家共识社区获得性肺炎分层与我国指南类似，但对既往健康而3个月内未使用抗菌药的社区获得性肺炎患者建议使用大环内酯类抗菌药(强推荐，证据Ⅰ级)或强力霉素(弱推荐，证据Ⅲ级);对有基础疾病或过去3个月内使用过抗菌药的患者建议使用呼吸喹诺酮类药物，或β内酰胺类联合大环内酯类抗菌药治疗。
对于中到重度的社区获得性肺炎，考虑7~10天的抗菌药治疗。对中度病情的患者考虑阿莫西林联合大环内酯类抗菌药;对评估为严重的社区获得性肺炎，考虑β内酰胺类与β内酰胺酶抑制剂的联合制剂加大环内酯类抗菌药的联合治疗方案。
治疗过程中，当症状恶化或改善未达预期，建议患者及时就诊。
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