从中外指南看全科医生如何诊治社区获得性肺炎
英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）最近发布的成人肺炎诊治指南指出，在英国，呼吸道感染是患者就诊于全科医生的常见原因，在这些呼吸道感染的患者中有5%~12%的下呼吸道感染患者确诊为社区获得性肺炎（CAP）并按此进行治疗。虽然有22%~42%的患者须转诊到医院治疗或患者直接到急诊室就诊，但多数社区获得性肺炎经全科医生治疗痊愈。 由此可见，全科医生是社区获得性肺炎诊断和治疗的主要医务工作者，需要掌握社区获得性肺炎的诊断、评估及治疗相关知识，提高社区获得性肺炎的诊治能力，为社区获得性肺炎患者提供恰当的诊治
国内中华医学会呼吸病学分会发布的社区获得性肺炎指南将诊断依据分为以下5点：新出现的LRTI症状、发热、肺部体征、白细胞升高或降低、胸部X线片阳性提示。1~4项中任何1项加第5项并排除肺结核、肿瘤等即可确立诊断。这种条目式的诊断依据对临床医生，特别是全科医生而言操作性更强。IDSA/ATS专家共识指出，除了特征性的临床症状体征，在有或无细菌学依据的情况下，肺炎的诊断需要胸部X线片或其他影像学检查提示肺部浸润性改变。共识推荐强度是中等，证据级别为Ⅲ。这与NICE指南基于临床症状和体征的诊断方式有很大区别。对全科医生而言，临床症状和体征如果已经足以做出社区获得性肺炎诊断时，胸片检查需要根据患者情况及检查的可及性决定。
中华医学会呼吸病学分会指南和IDSA/ATS专家共识并未在社区获得性肺炎诊断和评估中涉及CRP检查，而NICE指南认为CRP在社区获得性肺炎诊断和抗菌药使用中具有参考价值，此与目前医院社区获得性肺炎诊治中临床实践一致。
NICE指南建议社区获得性肺炎患者不常规进行细菌学检查，仅在中到重症患者中进行痰培养和血培养。中华医学会呼吸病学分会指南提出了痰培养及血培养标本采集的方法和标本处理与保存，以及结果判断及检查的适用范围，同时指出门诊治疗的轻度和中度患者不必常规进行病原学检查，仅在经验治疗无效时进行病原学检查，而住院患者应进行痰和血培养，有胸腔积液且能穿刺抽液患者应进行胸腔积液标本的病原学检查。IDSA/ATS专家共识认为社区获得性肺炎的病原学检查存在争议，仅在病原学检查可能改变抗菌药使用和检查结果阳性可能性较高的患者中推荐进行痰培养和血培养;对病情严重的社区获得性肺炎患者应进行痰培养、血培养以及尿军团菌和肺炎链球菌抗原检测;在标本采集、转运和处理的质控良好的条件下可进行痰的革兰氏染色检查。
CRB65评分对社区获得性肺炎进行评估更适宜社区使用
全科医生一旦做出社区获得性肺炎诊断，应该对患者死亡风险的高低做出判断。NICE指南建议社区诊所全科医生采用意识、呼吸、血压、年龄(CRB65)评分标准进行评估。CRB65包括以下4个条目：意识障碍(简明智力测试评分<8分或新出现的时间、地点和人物的定向力障碍);呼吸频率增加(≥30次/分钟);低血压(舒张压≤60mmHg或收缩压≤90mmHg);年龄≥65岁;每个条目评1分。0分为低风险(死亡率<1%);1~2分为中度风险(死亡率1%~10%);3~4分为高风险(死亡率>10%)。总评分为0分的患者考虑门诊治疗，对其他患者应考虑入院进一步评估，特别是评分≥2分的患者。对住院的社区获得性肺炎患者应按意识、尿素氮、呼吸、血压、年龄(CURB65)评分标准进行评分，即在CRB65基础上增加血尿素氮增高(>7mmol/L)，每个条目仍然为1分。但总评分0分和1分为低风险(死亡率<3%，考虑门诊治疗);2分为中度风险(死亡率3%~15%，住院治疗);3~5分为高风险(死亡率>15%，监护病房治疗)。NICE指南建议对患者进行分层，并认为病情严重程度通常与死亡风险相关。
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