近30余年来，我国居民中血脂异常的流行趋势日趋严重，对动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)，包括冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、缺血性卒中、间歇性跛行以及有症状的颈动脉狭窄等疾病的防治形成了严峻挑战。基层医务工作者是防治心血管疾病的主力军，提高基层医生对于血脂异常的防治水平，对于降低我国居民整体心血管危险具有重要意义。

概述

血脂是血液中胆固醇、甘油三酯(TG)和类脂的总称。多数医院所提供的化验单中，血脂检验项目包括胆固醇和TG。总胆固醇(TC)又包括高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，其中LDL-C与ASCVD关系最密切。无论是胆固醇还是TG，都是健康人体内所存在的血脂成分，对维持正常生命活动必不可少。若TC、LDL-C、TG过高或HDL-C过低，可对人体健康产生不利影响，称为血脂异常。其中，最须重视的是LDL-C，该指标越高，发生ASCVD的危险越大。

以下人员须每年检查血脂：①已罹患冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化性疾病的患者;②高血压患者、 患者、肥胖者、吸烟者;③有冠心病、卒中或其他动脉粥样硬化性疾病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者，家族中有高脂血症者;④有黄色瘤或黄疣的人;⑤45岁以上的男性和绝经后的女性;⑥头晕、头痛、失眠、胸闷气短、记忆力下降、注意力不集中、健忘、体形偏胖、四肢沉重或肢体麻木等人;⑦其他健康成年人最好每年检验1次，至少每隔3～5年检查1次血脂。

降脂治疗的LDL-C目标值

胆固醇是动脉粥样硬化斑块的主要成分，没有胆固醇就没有动脉粥样硬化斑块及由此所诱发的ASCVD，因此高胆固醇血症被视为ASCVD最重要的危险因素。

不同类型脂蛋白在动脉粥样硬化斑块形成过程中所起的作用不同。其中低密度脂蛋白负责把胆固醇由肝脏运输到斑块内，高密度脂蛋白作用相反，负责把斑块内胆固醇运输出来(逆转运)。因而LDL-C又被称作“坏胆固醇”，HDL-C被称作“好胆固醇”。LDL-C越高越容易形成斑块;HDL-C较低则可增加斑块的风险。降低LDL-C水平是防治ASCVD最重要的策略之一，该指标被视为干预血脂异常的主要靶点。对于心血管风险低危、中危、高危患者，我国2007年颁布的血脂异常防治指南所推荐的LDL-C目标值分别为<4.1mmol/L、3.4mmol/L和2.6mmol/L(胆固醇单位换算：mmol/L=mg/dl×0.0259)，超过此值即应启动生活方式干预和(或)药物治疗。基于近年来陆续发表的多项新研究结果，在一定范围内进一步降低LDL-C或非HDL-C水平可能有助于更大幅度降低患者ASCVD风险，在充分权衡药物治疗的获益、风险及卫生经济学平衡状态后，可考虑更严格地控制胆固醇。不同基线特征患者的LDL-C目标值如表所示。

他汀类药物的临床应用

目前我国临床常用的调脂药物主要包括他汀类、贝特类、烟酸类以及胆固醇吸收抑制剂。在上述各类药物中，他汀类药物具有最充分的随机临床研究证据，是可以显著改善患者预后的调脂药物。贝特类与烟酸类药物一直广泛应用于临床，这两类药物不仅能显著降低TG、升高HDL-C水平，还可中等程度地降低LDL-C水平。然而近年来先后结束的数项随机临床研究发现，贝特类与烟酸类药物虽可对血脂谱产生有益的影响，却未能显著减少受试者主要心血管终点事件与全因死亡率。因此，不推荐首选这两类药物用于血脂异常药物干预，除非患者TG严重升高或患者不能耐受他汀治疗。当患者经过强化生活方式干预以及他汀类药物充分治疗后TG仍不达标时(>2.3mmol/L)，可考虑在他汀治疗基础上加用非诺贝特或烟酸缓释剂。

临床上应根据患者具体情况确定个体化的他汀用药剂量，在追求LDL-C达标的前提下，需要考虑安全性、耐受性和治疗费用。与白种人相比，我国人群平均胆固醇水平较低。中国国家 和代谢紊乱研究表明，我国居民平均TC水平为4.72mmol/L，明显低于欧美国家居民。我国大多数患者经过中等强度(例如阿托伐他汀10~20mg，瑞舒伐他汀5~10mg，辛伐他汀20~40mg，普伐他汀40mg，洛伐他汀40mg，氟伐他汀80mg，可使LDL-C平均降低30%~50%)甚至低强度(可使LDL-C平均降低<30%)的他汀治疗即可使LDL-C达标。

此外，我国人群对于高强度他汀治疗的耐受性较白种人差，且治疗费用显著高于欧美国家，因此部分美国学者新近提出的高强度他汀治疗策略并不适用于我国人群。在保证LDL-C达标的前提下，减少他汀剂量有助于以较低的经济学代价获取最佳的疗效和安全性平衡。

临床上，少数患者可能不能耐受常规剂量的他汀治疗，此时可以考虑以下措施：①更换另一种他汀;②减少他汀剂量或改为隔日一次用药;③换用其他种类替代药物(例如依折麦布);④单独或联合使用贝特类或烟酸缓释剂;⑤进一步强化生活方式治疗。若患者需要使用但不能耐受大剂量他汀治疗，可以用中小剂量的他汀联合依折麦布治疗。

所有确诊冠心病或其等危症(其他ASCVD或 )的患者应使用他汀类药物将LDL-C控制于<1.8mmol/L(表)。若经他汀治疗后患者的LDL-C不能达到此目标值，可将基线LDL-C水平降低50%作为替代目标。对于极高危患者(即急性冠状动脉综合征或ASCVD合并 )以及冠状动脉介入治疗围手术期患者，均应与其他类型冠心病患者一样对待，采取相同的强化降脂治疗的策略。

他汀类药物的不良反应

大多数人对他汀类药物的耐受性良好，不良反应通常较轻、较短暂，并与药物剂量相关，常见的不良反应包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状;有0.5%~2.0%的病例可能发生肝脏转氨酶升高。由他汀类药物引起并进展成肝功能衰竭的情况罕见。减少他汀类药物剂量常可使升高的转氨酶回落;当再次增加剂量或选用另一种他汀类药物后，转氨酶不一定会再次升高。胆汁淤积和活动性肝病被列为他汀类药物的禁忌证。

肌病(包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解)是他汀治疗过程中较为严重的不良反应。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶(CK)升高。肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高，常伴有褐色尿和肌红蛋白尿，这是他汀类药物最危险的不良反应，严重者甚至可能导致死亡事件发生。在安慰剂对照试验中，不同他汀类药物的肌肉不适症状的发生率不同，一般在5%左右。有些患者无肌肉不适而有轻至中度的CK升高，由于CK升高不具特异性，故与药物的关系须仔细分析后判定。接受他汀类药物治疗的患者出现严重肌炎(以肌肉疼痛、触痛或无力，通常伴CK水平升高超过正常上限的10倍为特征)可导致横纹肌溶解、肌红蛋白尿和急性肾坏死，威胁生命。肌炎最常发生于合并多种疾病和(或)使用多种药物治疗的患者。单用标准剂量的他汀类药物治疗，很少发生肌炎，但大剂量他汀或与其他药物合用时，包括环孢霉素、贝特类、大环内酯类、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎发生率增加。

在启用他汀类药物时，要检测接受他汀治疗者的肝脏转氨酶和CK，治疗期间定期复查。轻度的转氨酶升高(<3×正常值上限)不应视为治疗禁忌证。若治疗期间出现肌肉不适或无力症状及排褐色尿时应及时报告，并进一步检测CK。如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停止他汀类药物治疗。

其他情况的处理如下。①如果患者报告可能的肌肉症状，应检测CK并与治疗前水平进行对比。由于甲状腺功能低下患者易发生肌病，对于有肌肉症状的患者，还应检测促甲状腺素水平。②若患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，伴或不伴CK升高，应排除常见的原因，例如运动和体力劳动。③一旦患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK高于10×正常上限，应停止他汀类药物治疗。④当患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK不升高或中度升高(3~10×正常上限)，应每周检测CK水平直至排除了药物作用或症状恶化至上述严重程度(应及时停药)。如果患者有肌肉不适和(或)无力，且连续检CK有进行性升高，应慎重考虑减少他汀类药物剂量或暂时停药。然后决定是否或何时再开始他汀类药物治疗。再次开始治疗时应从小剂量他汀开始，也可选用不同品种的他汀。