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近期，《美国医学会杂志?内科学》发表了一篇关于老年高血压患者降压治疗的研究，结果显示在接受抗高血压药物治疗的痴呆和轻度认知障碍(MCI)的老年患者中，低的日间收缩压与较大程度的认知功能下降独立相关。这一研究结果再次将老年高血压患者降压治疗目标值问题摆在我们的面前。尽管国内外专家对该研究结果有所顾虑，但都提出了降压治疗应避免“一刀切”的方法，应根据患者个体情况制定合适的降压治疗策略。

        ■研究概要

        接受抗高血压药物治疗的痴呆和轻度认知障碍老年患者

        血压低则认知功能下降快

        意大利学者研究发现，在接受抗高血压药物治疗的痴呆和轻度认知障碍(MCI)的老年患者中，低的日间收缩压与较大程度的认知功能下降独立相关。论文3月2日在线发表于《美国医学会杂志?内科学》(JAMAInternMed)。

        该队列研究共分析了172例痴呆和MCI患者，平均年龄为79岁[标准差(SD)=5]，平均简易智能精神状态检查量表(MMSE)得分为22.1(SD=4.4)，对这些患者进行中位时间为9个月的随访，评估诊室血压、动态血压监测或使用抗高血压药物是否可预测具有明显痴呆和MCI患者认知功能下降进展情况。

        结果为，这些患者中，68.0%有痴呆，32.0%存在MCI，69.8%正在接受抗高血压药物治疗。与日间收缩压处于中间1/3区间(129～144mmHg，P=0.002)和最高1/3区间(≥145mmHg，P=0.003)的患者相比，日间收缩压处于最低1/3区间(收缩压≤128mmHg)患者的认知功能下降程度更大。

        根据是否接受抗高血压药物治疗对患者进行分层，则低的日间收缩压与较大程度认知功能下降的相关性仅存在于接受抗高血压药物治疗的患者中。在纳入了年龄、基础MMSE评分和血管合并症评分的多变量模型中，对于痴呆和MCI两个亚组的患者，较大程度的认知功能下降与低的日间收缩压及抗高血压药物治疗二者的交互作用项之间存在独立相关性。

        诊室收缩压与MMSE评分改变的相关性较弱，其他动态血压监测变量与MMSE评分改变无相关性。(杜卉)

        ■同期述评

        血压控制和认知损伤为何血压较低并非都是好的

        荷兰莱顿大学医学中心萨巴耶(Sabayan)韦斯滕?多尔普(Westendorp)

        血压和认知损伤之间的相关性相当复杂。数项观察性研究评估了血压和认知功能的相关性，却得出混杂性结果。目前已对此偏差提出了人口统计学和研究人群特征异质性等多种解释。有关降压治疗与认知转归相关性的临床试验存在方法学方面的局限，导致上述问题进一步复杂化。尽管安慰剂对照试验荟萃分析显示降低血压在减少痴呆风险方面存在边际效益，但随访期较短及纳入共病较少，且认知功能较好的健康受试者限制了上述结果的泛化。

        血压正常调控是充分器官灌注和预防血管损伤所必需的。中年时高血压、老年时低血压及血压波动过大均可导致认知损伤。由高血压导致的血流动力学应激可导致内皮功能障碍和脑血管损伤，并最终损害脑结构和功能完整性。既往研究显示，全身和脑循环血管损伤程度与脑血流量降低具有相关性。长期持续的脑低灌注可导致神经原能量危机和细胞死亡。同时，脑损伤可导致血压失调并进一步降低脑血流。因此，在认知损伤个体中正常或低血压可能并不必然意味着血压良好控制。此外，其可能妨碍损伤大脑的充分灌注。

        刊登在《美国医学会杂志?内科学》上的前述研究显示，在172例伴有认知损伤的老人中，日间收缩压较低与认知减退较快具有相关性。其他因素和血压动态监测均与认知减退加速无相关性。当依据降压药物应用对受试者进行分层时，上述相关性仅存在于接受治疗的受试者中(72%的总体人群)。而此项研究尤其专注于认知损伤患者。此外，研究者实施了动态血压监测，这可能有助于了解血压变异的昼夜节律复杂性。尽管如此，解读研究结果时仍需要采取审慎的态度。尽管是观察性设计，但该研究无法断定降压治疗是每天收缩压较低和认知减退相关性的直接原因。可能的情况是，接受降压治疗的个体具有更高的显性和隐性心血管病理学负荷，其可独立导致认知功能减退加速。为了明确适应证所致的混淆问题，应实施随机临床试验。

        日益增多的证据提示，降压治疗中的“一刀切”方法应被基于实际年龄、生物学年龄、全身和脑血管损伤程度以及血流动力学状况的个体化方法所取代。现在应该将“血压较低就是较好”的概念替换为“血流动力学最佳化”，从而通过适宜的血压管理减缓认知减退进展。目前迫切需要在高危组人群中应用多种降压药物的干预性研究，以更进一步明确在伴有或存在认知损伤高危状态的老年人中如何最佳控制血压。(高晓方)

        ■专家点评

        老年人群过度降压可能加重认知功能损害

        南京医科大学第一附属医院心内科王连生陈雨

        随着年龄的增长，人体血压水平呈逐渐增高趋势，高血压的患病率亦随年龄增长而增加，高血压是老年人的常见病和多发病，又是脑卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、心肾功能不全及致死的主要危险因素之一，严重影响老年人身心健康和生活质量。关注老年人群，做好老年高血压人群血压管理对提高我国高血压防治水平有重要意义。

        由于老年患者的特殊体质，选择合适的降压药物非常重要。大量临床试验已显示利尿剂、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻断剂(ARB)、β受体阻滞剂降压治疗的效果和益处。其中，老年人联合使用利尿剂和长效降压药物疗效好，不良反应较少，利尿剂可与CCB、ACEI/ARB联合应用以增强效果。但是在确定降压目标值时，特别是对于80岁以上的超高龄患者，国内外各种指南均显得较为谨慎。对包括中国在内13个国家的3845例80岁以上高血压患者的研究显示，若能将患者的血压控制在150/80mmHg左右，其全因死亡率、心血管疾病死亡率均明显下降，且骨折和痴呆的发生率也有所降低。弗雷明汉(Framingham)研究显示收缩压在140~150mmHg的老年患者组心血管风险最小，提示这可能是老年人合适的收缩压(SBP)水平。美国心脏病学会基金会(ACCF)联合美国心脏学会(AHA)发布的2011年老年高血压专家共识也建议，80岁以上患者收缩压控制在140~145mmHg(若可耐受)，避免收缩压(SBP)<130mmHg和舒张压(DBP)<65mmHg。对于老年高血压患者，进一步降低血压并不会获得更多的益处，相反，过于严格控制高龄患者的血压，则可明显增加死亡率。SHEP研究也认为舒张压降至<60mmHg将增加不良预后风险。

        随着过度降压对老年人群的不良影响越来越受重视。血压水平和认知功能二者之间的关系是复杂而充满争议的。老年人的脑血管延长纡曲，高血压加重了脑血管病变，造成脑循环阻力增加、大脑重要记忆功能区血流灌注不足，但不适当的降压治疗也可加重大脑血流灌注不足，局部缺血缺氧，内皮细胞受损，最终导致神经元变性和认知功能障。我国学者黄海侠等对141例因头晕、头昏、乏力就诊的患者进行蒙特利尔认知评估量表和简易智能状态检查量表检测及调查，多因素logistic回归分析显示，低血压是认知功能障碍的危险因素。莫兰德(Molander)等对575例年龄>85岁高龄老年人的调查显示，在调整卫生学因素影响后，高龄老年人的低血压与认知功能减退相关。

        《美国医学会杂志?内科学》发表的研究显示，合并有老年痴呆和轻度认知功能受损的老年高血压患者，在进行药物降压过程中，过低的白天SBP与认知功能受损加重相关，而其他动态血压监测的变量与患者认知功能受损加重没有相关性。如果按照是否使用降压药物进行分层，这种相关只发生在使用降压治疗组，约占总数的72%。该研究进一步证实较低的SBP与患者认知功能受损的相关性;集中研究了合并老年痴呆和轻度认知功能受损的老年高血压患者，使用动态血压来检测血压变化，也有助于检测血压昼夜变化情况。但若按这种试验设计，并不能直接得出患者使用降压治疗，是否是低SBP和认知功能受损相关的直接原因，因为患者在接受降压治疗时，可能会加重显性或隐性的心血管疾病，从而影响患者认知功能。此外，随访时间仅9个月，相对较短，长期随访情况仍须进一步研究。

        近年来，越来越多流行病学与临床研究显示，“一刀切”的方法治疗老年高血压是不科学的，必须要注意“个体化治疗”方案。治疗同时要考虑到患者实际年龄、生理年龄、全身和脑血管系统的损害程度及血流动力学状态。老年患者高血压的治疗是复杂的，应改变“越低越好”的错误观念，对每个个体血压及合并疾病、危险因素进行认真细致评估，选择合理降压药物，有条件的应加强24小时动态血压监测，根据血压节律变化特点来调整用药时机，避免或减少不反应和过度降压造成的恶性事件。

        ■老年高血压诊治过程中的特殊问题

        老年高血压的特点及老年单纯收缩期高血压(ISH)诊治

        与中青年相比，老年人高血压的发病机制、临床表现和预后等均有一定的特殊性。老年高血压患者的临床特点见表，且主要表现为单纯收缩期高血压更常见、血压波动性较大、易发生体位性低血压、常见昼夜节律异常、血压晨峰现象更为显著，继发性高血压较常见且易漏诊等。

        老年患者降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降压;在能耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标，应避免过快降压;对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。

        治疗老年高血压患者的理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效;②不良反应少;③服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可选用。对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，α受体阻滞剂亦可以选用。同时注意防止体位性低血压等不良反应。对于合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。收缩压高而舒张压不高甚至低的单纯收缩期高血压(ISH)患者治疗有一定难度(图)。

        此外，由于80岁以上高龄高血压患者常伴心脑肾疾病、188bet在线平台网址 、血脂代谢异常及联合使用多种药物，临床特征更为复杂，治疗更困难，更容易发生药物不良反应。在强调降压达标的同时，需注意伴随疾病的影响并加强靶器官保护，避免过度降低血压。

        高龄高血压患者的降压药物选择应更谨慎，从小剂量开始，遵循平稳缓慢适度原则，尽量避免血压波动，根据患者对降压药的反应情况调整剂量或治疗药物种类。在患者能耐受降压治疗的前提下，在数周甚至数月内逐渐使血压达标。若治疗过程中出现头晕、体位性低血压、心绞痛等心脑血管灌注不足症状时应减少降压药物剂量。

        对于晨起血压显著升高的老年高血压患者更应强调健康生活方式的重要性，例如戒烟、减肥、限盐等。早晨清醒后不宜立刻起床，起床后活动也不宜过于剧烈，要有一个逐渐过度的过程。对于有晨起锻炼习惯的老年高血压患者，在开始锻炼前30~60分钟服药可提高安全性;休息或运动时血压控制不佳者将锻炼时间调整至下午或晚上可能更安全。

        此外，老年高血压的诊治还应注意对继发性高血压的筛查，除常见的肾实质性高血压外，还可见内分泌性高血压、肾血管性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征性高血压和心因性高血压等其他原因所导致的继发性高血压。

        [陈智综合《全科医学周刊》2012年11月6日“老年人常见的血压问题”专题、《中国高血压防治指南(2010年修订版)》、《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)》整理