对新指南的认识和思考

　　脑血管病的复发率在欧美发达国家已出现显著下降，达到历史新低水平(3％～4％)，这应归功于严格和可靠地执行指南。然而，目前在国内尚缺乏相关数据，我们在临床实践中感觉到卒中复发率仍然居高不下，部分患者的30 d再入院率较高。其原因可能在于：(1)基于中国人群的卒中风险评估和干预指导仍然很少，西方人群的数据是否适合中国人群尚不清楚，应启动更多国家层面的卒中发病、就诊、治疗和预防过程资料的详细登记；(2)国内医生和患者对指南认识和执行的程度可能较低，尤其是农村和偏远地区，二级预防可能是空纸一文。

　　通过连续30 d Holter监测发现潜在的心房颤动，其结果是让人震惊和兴奋的。原因不明性卒中一直是令临床医生非常头痛的一个领域，只能根据经验让患者盲目地长期使用抗血小板药和调脂药物。新指南让临床医生思路大开，对患者进行更长时间的动态血压监测，了解夜间高血压、清晨高血压或应激状态高血压，得出更为具体的血压平稳控制指导；对患者连续进行经颅多普勒(transcranial Doppler，TCD)微栓子检测，了解动脉到动脉的栓子脱落频度；对患者进行连续餐前和餐后血脂监测，了解血脂波动负荷与血管粥样硬化发展的关系，通过对常见危险因素进行更为细致的检测，从而希望得出更多的病因结论。

　　无论是颅外段颈动脉狭窄还是颅内动脉粥样硬化，新指南都更偏重于药物治疗，手术干预也倾向于CEA，对CAS的推荐程度较低，不推荐动脉旁路移植术。在这方面，国内CAS的开展远远多于CEA，而西方CEA开展更早，经验更多。哪一种干预方式更符合我国国情，需要进行更好的总结。

　　大量基于循证医学目的的研究不断的进行和再分析，导致了指南的不断更新。然而，所有研究仍然局限在数十年来不断讨论的10余个危险因素中，基于个人遗传背景的个体化风险研究非常少。尽管对高同型半胱氨酸血症中的亚甲基四氢叶酸还原酶基因型、高凝状态的凝血酶原基因和V因子Leiden突变以及氯吡格雷的CYP基因突变的研究已向个体化风险评价迈出了重要的一步，但这些研究才刚刚起步，目前仍然无法得出可靠的结论。因此，将来在多基因遗传谱系和表观遗传学方面的研究应更加积极和主动。

　　新指南对西方人常见的镰状细胞病进行了详细描述，但删除了2011版指南中的Fabry病。的确，Fabry病无论在东方和西方都是少见病，但作为常见遗传性脑血管病的伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADAsIL)却未被提及。作为一种脑小动脉病，CADASIL最具有微出血的特点，如何进行二级预防是一个无法回避的问题。

　　中国学者在卒中防治领域的研究正在逐步赶上国际步伐。氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究(Clopidogrel in High-Risk Patients With Acute Nondisabling Cerebrovascular Events，CHANCE)提出：在缺血性小卒中或TIA发病后24 h内可考虑开始阿司匹林和氯吡格雷联合治疗并持续90 d；在西洛他唑方面的开创性研究表明，当脑小动脉病变伴微出血时，西洛他唑可能是安全的二级预防选择。此外，卒中后抗高血压治疗研究(Post—stroke Antahypertensive Treatment Study，PAST)以及积极参与的国际合作项目，如培哚普利预防复发性卒中研究(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study，PROGRESS)和SPARCL研究等，不仅得出了可靠的循证医学证据，而且影响了美国指南的更新。欣喜之余，我们期待中国能涌现出更多的多中心大样本临床研究，制定出更符合国情和更具操作性的中国卒中预防指南。

　　新指南的最后部分对在美国国内如何贯彻指南以及指南执行的满意程度进行了回顾和总结，指出国家资助的学习计划以及医院和诊所的自愿参与等方式可显著提高指南的利用度，进而提高患者的依从性。该问题在国内可能更加突出，循证医学是一方面。而具体落实到专业人员执行和规范操作以及患者的依从性方面，确实还有许多工作要做。总之，新指南对很多关键问题进行了更新，对缺血性卒中二级预防有着极大的推动意义和深远影响。目前，急性缺血性卒中的有效治疗方法仍仅限于超早期溶栓治疗，而且限于国情、经济水平等多种因素，能够受益的患者并不多。相比之下，积极启动二级预防方案的操作性更强。然而，以国外人群为主的循证医学研究成果在不同人群和不同国家中的应用有其局限性，而且在一些重要方面尚没有完全覆盖。在临床实践中，我们应根据国情参考相关临床诊治指南和规范，并结合新的研究进展和患者的具体情况进行个体化处理，可能更符合实际，更能达到理想的目标。

　　作者：南昌大学第一附属医院神经内科 吴裕臣，洪道俊

　　来源：国际脑血管病杂志2014年11月第22卷第11期