卒中和TIA二级预防：新指南、新观点、新认识
时隔3年，美国心脏协会(American Heart Association，AHA)/美国卒中协会(American Stroke Association，ASA)颁布了新版的《卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)二级预防指南》(以下称“新指南”)。
生活方式和营养
新指南进一步强调了改变生活方式的重要性，包括饮食、运动和体重管理。此外，新指南还强调了营养的重要性：(1)通过营养评估找出营养过剩或营养不良的征象是合理的，营养不良者应接受个体化营养咨询；(2)不推荐常规补充某种维生素或复合维生素；(3)建议减少钠盐摄入(<2.4 g/d或1.5 g/d)，有利于血压的降低；(4)推荐地中海式饮食，强调蔬菜、水果、全粒谷物、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，限制糖类和红肉摄入量。
睡眠呼吸暂停
与2011年版指南相比，新指南增加了睡眠呼吸暂停的管控措施。由于缺血性卒中或TIA患者发生睡眠呼吸暂停的比例较高，因此该人群应常规进行睡眠呼吸暂停检测，并对阳性患者进行持续气道正压通气治疗。
有症状颅外段颈动脉狭窄
对于有症状颅外段颈动脉狭窄患者，随着临床研究的深入开展，颈动脉血管成形支架置入术(carotid angioplasty and stenting，CAS)和颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)的选择有了更细致的适合人群。此外，新指南还认为颈动脉多普勒超声检查不适合颅外段颈动脉的长期随访。
颅内动脉狭窄
对于颅内动脉狭窄患者，新指南推荐采用阿司匹林而非华法林治疗，可根据具体情况加用氯吡格雷进行短期双抗治疗。而且，新指南基本上不认可血管内支架置入术和旁路移植术。
心房颤动
新指南在心房颤动的处理方面有重大更新：(1)对于没有其他明显致病因素的急性缺血性卒中或TIA患者，有必要在发病后6个月内进行长期心律监测(约30 d)；(2)推荐大部分伴有心房颤动的卒中或TIA患者在发病后2周内开始口服抗凝药，维生素K拮抗药(vitamin K antagonist，VKA)(如华法林)仍为首选(I级推荐；A级证据)，新型抗凝药也得到了肯定的推荐，包括阿哌沙班(I级推荐；A级证据)、达比加群(I级推荐；B级证据)和利伐沙班(IIa级推荐；B级证据)。
心脏病变
新指南推荐急性心肌梗死伴左心室附壁血栓的缺血性卒中或TIA患者应给予至少3个月的口服VKA治疗。对于在接受足量VKA治疗期间发生缺血性卒中或TIA的风湿性二尖瓣疾病患者，可考虑联合使用阿司匹林。
抗血小板治疗
新指南认为，阿司匹林单药治疗、阿司匹林+缓释型双嘧达莫联合应用以及氯吡格雷单药治疗，都是TIA或缺血性卒中发病后预防再次卒中的合理初始治疗选择。在缺血性小卒中或TIA发病后24 h内可考虑开始阿司匹林和氯吡格雷联合治疗并持续90 d。
主动脉弓粥样硬化
对于伴有主动脉弓粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者，新指南推荐使用抗血小板药和他汀类药物预防卒中复发，不推荐主动脉斑块动脉内膜切除术。
高同型半胱氨酸和抗磷脂抗体
新指南不推荐对缺血性卒中或TIA患者常规筛查高半胱氨酸水平和抗磷脂抗体。虽然补充叶酸、维生素B6和维生素B12能降低高半胱氨酸水平，但并未显示能预防卒中。对于抗心磷脂抗体综合征所致的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗。
妊娠相关卒中
新指南认为，当存在除妊娠以外需要抗血小板治疗的低危状态时，在妊娠前3个月可根据临床情况考虑使用普通肝素、LMWH或不治疗；在妊娠前3个月之后给予小剂量阿司匹林(50～150 mg/d)。
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