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　　虽然人们对于心房颤动（房颤）已经有了很深入的了解，但也还有很多方面需要进一步探究。2010年，欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布了《心房颤动治疗指南》，其架起了房颤和房颤相关性卒中领域研究结果和医学知识应用之间的桥梁，将最终影响临床治疗和预防。本版整理指南中有关房颤及卒中预防的相关知识，希望对全科医生的工作有所帮助。

　　风险评估与干预

　　2010年欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布了《心房颤动治疗指南》，其强调抗血栓/抗凝治疗仍是预防房颤患者发生卒中的最佳方法。该指南增加和调整了卒中和血栓栓塞的危险因素，建立了新的血栓风险评估系统，即CHA2DS2-VASc评分。

　　CHA2DS2-VASc评分系统组成（总分9分）包括：① 主要危险因素（每项2分）：卒中或短暂性脑缺血发作（TIA），年龄≥75；② 临床相关的非主要危险因素（每项1分）：年龄65-74岁、高血压、 、心力衰竭[左室射血分数（LVEF）≤40％]、血管疾病（包括心肌梗死、复杂主动脉斑块、外周动脉疾病）、女性。

　　用药注意事项

　　用药出血风险评估

　　房颤后卒中预防用药的困难在于平衡卒中风险和出血风险，且对后者的评估被许多卒中危险因素同时又是出血危险因素的事实所困扰。新ESC指南推荐使用HAS-BLED评分，该评分可使医师能够快速地评估出血风险。如果HAS-BLED 评分≥3，则提示需警惕出血风险和（或）推荐定期检测。

　　HAS-BLED 评分具体内容：H-高血压 1分；A-肾和肝功能异常（各1分） 1或2分；S-卒中 1分；B-出血 1分；L-INR易变 1分；E-高龄（如年龄>65岁） 1分；

　　D-药物或酒精应用（各1分） 1或2分 ；最高9分。

　　评分中“高血压”被定义为收缩压>160 mmHg；“肾功能异常”被定义为存在长期透析或肾移植或血清肌酐≥200 μmol/L；“肝功能异常”被定义为慢性肝病（例如肝硬化）或显著肝紊乱的生化证据（例如胆红素高于正常上限的2倍，联合丙氨酸氨基转移酶/天冬氨酸氨基转移酶/碱性磷酸酶高于正常上限的3倍等）；“出血”指既往出血史和（或）出血易感性，例如出血体质、贫血等；“INR易变”指INR不稳定/高或者处于治疗范围内的时间有限（例如<60%）；“药物/酒精应用”指同时应用了抗血小板药物、非类固醇类抗炎药物等或酗酒。

　　传统预防卒中的抗血栓/抗凝药

　　维生素K拮抗剂（VKA，如华法林）和醋硝香豆素及乙酰水杨酸（阿司匹林）是目前仅有的被批准用于预防房颤患者脑卒中的抗血栓药物。

　　尽管VKA对预防房颤患者的脑卒中有效，但注册研究结果提示，有房颤抗凝治疗适应证的患者中，仅有50％～60％接受了VKA治疗。VKA应用不足与其较多的局限性有关。由于不可预测的抗凝效果和较窄的治疗窗，VKA治疗需要常规的实验室监测，较为不便，且费用高。

　　影响对VKA反应性的因素包括饮食、药物、饮酒和细胞色素P450同工酶的遗传变异。房颤患者口服VKA后，INR值在2.0~3.0最为有效和安全。低于治疗剂量范围的INR（＜2.0）可引起脑卒中风险增加，而当INR超过3.0时出血风险增加。

　　新型抗凝药物

　　达比加群 研究提示在预防房颤患者脑卒中和全身性栓塞方面，达比加群是一种安全有效且较华法林使用更为方便的替代用药，无肝毒性证据，较常见的不良反应为消化不良。达比加群治疗费用比华发林高，但避免反复抽血化验的花费可抵消部分费用。

　　AZD0837 AZD0837是希美加群的化学衍生物，是一种前体药物，在体内转化为选择性的可逆的直接凝血酶抑制剂（AR-H067637），其有效性的临床研究正在进行中。

　　艾卓肝素 这是一种间接Xa因子抑制剂，是强效的人工合成戊多糖，经由抗凝血酶间接地抑制Xa凝血因子，导致凝血酶合成受抑制。该药需皮下注射给药，抗凝作用可预测，在血浆中的半衰期可长达80~130 h，每周给药1次。该药经肾脏清除，可按固定剂量给药而无需实验室监测。

　　利伐沙班 研究显示该药可作为中高危房颤患者华法林抗凝治疗的替代用药。

　　阿哌沙班 阿哌沙班是直接Xa因子抑制剂，可选择性地抑制Xa因子，减少凝血酶的生成。研究提示，对于具有脑卒中风险且不适于接受VKA治疗的房颤患者，阿哌沙班治疗较阿司匹林获益更多且安全性更好。

　　依杜沙班 这一新药与阿哌沙班和利伐沙班相似，依杜沙班直接抑制Xa因子，抑制凝血酶生成。