胰岛素是控制血糖的重要手段，在 治疗中占有无可替代的地位，也是内分泌科医生处方率最高的药品之一。回想90年前的那个夏天，若不是加拿大医生班廷（Banting）及其助手贝斯特（Best）发现胰脏萃取液可以降低 狗的高血糖，并改善其他 症状，我们无法想象 患者今天的命运。当胰岛素的应用变得唾手可及时，用好、用巧胰岛素是每一位内分泌科医生的执着追求，也是对Banting和Best最好的致敬。

　　何时启动胰岛素治疗？

　　国外指南建议：口服药物联用不达标后方才启动

　　近年来国外各大学会颁布的2型 （T2DM）诊疗指南均推荐了阶梯治疗模式，即在生活方式干预的基础上，经过两种或以上的口服降糖药物（OAD）联合治疗，血糖仍不达标时才启动胰岛素治疗。此时患者胰岛β细胞功能低下，其分泌的内源性胰岛素无法满足机体代谢需要，进一步增加OAD剂量和（或）种类，改善血糖控制的效果有限。补充外源性胰岛素既能降低血糖、清除糖毒性，也可减轻β细胞负担，一定程度上恢复其功能。

　　中国指南建议：根据患者特点，必要时早期启动治疗

　　多项研究表明，亚裔人群β细胞胰岛素分泌储备能力逊于西方白种人，且糖脂毒性和氧化应激等对β细胞的损伤更明显。因此，我国T2DM患者更需要适时启动胰岛素治疗。

　　中华医学会 学分会在《中国2型 防治指南（2010版讨论稿）》中对胰岛素治疗时机提出如下建议：当两种口服OAD联合治疗仍无法使血糖达标时，可启动胰岛素治疗；对于难以与1型 （T1DM）相鉴别，或出现无明显诱因体重下降的新诊断T2DM患者也可启动胰岛素治疗。此外，对于OAD和基础胰岛素联合治疗者，若血糖控制不达标，也可启动强化胰岛素治疗方案，如餐时+基础胰岛素一日多次注射或胰岛素泵治疗等。

　　2011年中华医学会内分泌学分会发表的《成人2型 胰岛素临床应用中国专家共识（意见稿）》较详细地阐述了胰岛素治疗的合理时机，建议合并以下情况的T2DM患者启动胰岛素治疗：①急性并发症或严重慢性并发症；②应激情况（感染、外伤、中等大小以上手术等）；③严重合并症，肝肾功能不全；④妊娠期间。下列情况适用于胰岛素单药治疗，亦可与OAD相结合：①新诊断T2DM，糖化血红蛋白（HbA1c）≥9.0%且 症状明显；②采用有效的生活方式干预及两种或两种以上OAD次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标（HbA1c≥7.0％）；③病程中出现无确切诱因体重下降。

　　早期短程胰岛素强化治疗:让胰岛β细胞充分“休息”

　　如何选择胰岛素？

　　三大类胰岛素：分清类别、掌握药代动力学特点

　　市场上的胰岛素种类繁多，常令非专科医生望而生畏。事实上，所有胰岛素均可归为餐时、基础和预混胰岛素中的一类（图），每种类型胰岛素都有相似的药代动力学特性。掌握这些特性，是准确制定和灵活调整降糖方案的前提。

　　根据不同胰岛素种类的药物作用特点，结合人体基础-餐时胰岛素分泌模式的特性，通常按照不同方案选择不同剂型的胰岛素（图）。

　　“升、降阶梯”均有可能，具体情况仔细斟酌

　　在胰岛素替代强度方面，图中治疗方案是递增关系。一般而言，若一种降糖方案效果不佳（如或HbA1c不达标），则应将治疗升级为更强的方案，即“升阶梯”治疗。

　　然而，我们已经观察到，2~3周短期胰岛素强化治疗可使患者胰岛β细胞功能得到一定程度修复：诱导新诊断T2DM患者出现“无药缓解期”；使许多接受较弱治疗方案后效果不佳的患者恢复对原有方案的敏感性。因此，相当比例患者在短期强化治疗后存在治疗“降阶梯”的可能。因此，T2DM病程并非没有逆转的可能，胰岛素治疗方案也非一成不变。具体胰岛素剂型和方案的选择，需要临床医生仔细斟酌体会。