病例

　　患者，男、72岁，术前诊断为“ 足并感染（右，Wagner 2级，图1），2型 ”，伴有 周围神经病变，高血压病2级（极高危组），冠心病，脂代谢紊乱，支气管哮喘，老年性白内障（双眼），开角型青光眼（双眼），睡眠障碍，便秘，感音性神经性耳聋。拟行“下肢慢性溃疡清创修复术、截趾术和趾跖关节探查术”。

　　此例患者该如何选择麻醉方式呢？请浏览全文后关注文末的答案。

　　图  足并感染（右，wagner 2级）

　　 患者手术麻醉方式应当如何选择？

　　 患者理想的麻醉选择应具备如下特点：满足手术要求，减少应激反应，避免影响机体代谢以及保护受累器官的功能。一般而言，局麻、神经阻滞、椎管内阻滞麻醉对机体代谢影响小，而全麻对机体的代谢影响大。

　　 患者手术常用的麻醉方法有哪些，各有哪些优缺点?

　　局部麻醉及神经阻滞 局部麻醉及神经阻滞对机体生理功能干扰小，可减少深静脉血栓的发生，较全身麻醉更适用于眼科和四肢手术，有利于更好地缓解疼痛，降低恶心呕吐发生率，促进早期进口摄食，加快患者早期恢复和活动。然而，局麻药剂量较大时可发生心肌抑制，加之 患者的神经纤维长期遭受慢性缺血和组织缺氧，更易发生局麻药所致的神经损伤。

　　椎管内阻滞 椎管内阻滞麻醉可避免全身麻醉下手术刺激引起的交感系统和下丘脑-垂体轴激活后产生的血糖、肾上腺素、皮质醇浓度升高，对于四肢手术、下腹部及盆腔手术尤为适合。关于椎管内麻醉的交感阻滞对人胰岛功能影响的研究结果显示，高位椎管内阻滞（阻滞平面在T2~T6节段）会降低胰岛素对血糖的急性反应，而低位椎管内阻滞（阻滞平面T9~T12）无此作用，这可能是由于高位椎管内阻滞减少了胰岛素分泌所致。然而，由于椎管内麻醉阻滞了交感神经，抑制了手术刺激引起的代谢性激素反应的激活，致使伴有自主神经病变的 患者易出现低血压，尤其是伴有冠脉或脑血管疾病者，可能导致顽固性低血压。此外， 还是硬膜外麻醉发生硬膜外脓肿的危险因素之一。

　　全身麻醉 全身麻醉便于对呼吸及循环系统进行管理，适用于其他麻醉方法无法满足要求的手术，但对全身器官功能扰乱较明显，应激反应较大，且存在气管插管困难可能，实施和管理难度较大。

　　　常用麻醉药物对术中血糖控制有哪些影响？

　　麻醉药物对 患者围术期血糖波动存在直接或间接影响。前者通过改变胰岛素分泌而实现，但只有当患者残存部分胰岛素分泌功能（2型 ）时才起作用；后者通过抑制促代谢性激素的分泌而实现。

　　静脉全麻药 依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制减弱了手术刺激引起的高血糖反应。丙泊酚对胰岛素分泌的影响尚不清楚。在通常情况下，γ-氨基丁酸（GABA）受体激动剂均可减少促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌，从而降低血浆皮质醇浓度。使用依托咪酯和阿片类药物联合应用于诱导或术中麻醉维持，可以有效抑制同时合并自主神经受损和心血管疾患的 患者术中血流动力学波动。

　　吸入麻醉药 氟烷、恩氟烷和异氟烷可以抑制胰岛素对血糖的反应，这种抑制是可逆的，呈剂量依赖性。

　　镇静安定药 单次镇静剂量的咪达唑仑对血糖影响很小，但对连续泵注咪达唑仑患者的研究发现，皮质醇和胰岛素的分泌均有下降。α2受体激动剂（如可乐定）可以降低交感张力，减少神经末梢释放去甲肾上腺素。右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动剂，可以减少胰岛素分泌而不恶化血糖控制，这可能是由于其减少胰岛素分泌的作用与降低交感活性的作用相抵消的结果。

　　阿片类药 大剂量阿片类药物可显著抑制交感神经系统和下丘脑-垂体轴。对术中代谢性激素反应的抑制有利于 患者围术期血糖控制。

　　病例患者该如何选择手术麻醉方式？

　　根据患者术前评估选择“坐骨神经+腰丛”阻滞。患者入手术室后常规监测血压、心率、心电图和血氧。建立静脉输液通道，输注乳酸林格钠溶液。麻醉前静脉给予咪达唑仑2 mg。坐骨神经和腰丛分别注入局麻药20 ml（局麻药为0.25%罗哌卡因20 ml + 2%利多卡因10 ml + 生理盐水10 ml配置成40 ml混合液）。术中患者血压、心率、血糖控制平稳，未进行任何处理。手术历时2小时50分钟，患者安返病房。

　　作者简介：

　　刘骥，中国人民解放军第二军医大学麻醉学博士，解放军第306医院麻醉科主治医师。研究方向临床麻醉、脓毒症机理。