概述

　　本指南制定依据是国际 足工作组（IWGDF）完成的两篇与此指南配套的文献复习“ 足合并周围动脉疾病患者血管重建有效性的系统综述”和“ 足溃疡患者周围动脉疾病的诊断和治疗进展报告”。

　　筛查和诊断

　　周围动脉疾病（PAD）是重要的预测 患者足溃疡结局的因素。由于50%的 足溃疡患者存在PAD，因此接诊 足溃疡患者的临床医生应评估下肢的血管状态，尤其是寻找缺血的体征。大截肢前通常应考虑血管重建并首先应该与多学科的团队一起讨论。

　　应在所有 足溃疡的患者中排除PAD。对所有患者应进行以下检查：

　　1、 PAD症状的病史回顾

　　2、触诊足部动脉搏动（包括胫后动脉和足背动脉）

　　为明确PAD，必须进行以下检查：

　　1、便携式多普勒评估双足动脉血流信号（足背动脉和胫后动脉）

　　2、测定踝肱指数(ABI)

　　3、如果ABI诊断存在不确定因素，测定趾肱动脉指数有特别诊断价值。

　　出现以下情况时可能存在PAD：

　　1、患者有间歇性跛行或静息痛

　　2、双足动脉不能触及

　　3、单足或双足动脉测定正常的多普勒图像特征缺失或呈现单峰

　　3、ABI<0.9

　　4、温暖环境下足肱指数<0.7，强烈提示PAD。

　　这些诊断方法对于 患者均有一定的局限性

　　1、对于没有缺血症状的患者，可触及的足部脉搏或血流灌注提示患者仅有轻度PAD，专家建议在创面治疗6周后评估疗效。

　　2、如果创面愈合较差，应重新评估周围血液灌注。多普勒超声检查或下肢血管动脉造影应该被首先考虑。

　　评估严重性

　　一旦确定PAD的诊断，应评估周围血液灌注不足的严重程度。

　　1、ABI<0.6提示严重缺血且创面预后不良。

　　2、ABI>0.6的预测价值较低，对于这些患者应测定足趾压力和/或经皮氧分压（tcpO2）。

　　3、无论采用各种方法，根据灌注实验预测创面愈合均为抛物线。如果足趾压力>55mmHg且tcpO2>50mmHg， 足溃疡通常可以愈合。如果足趾压力<30mmHg且tcpO2<30mmHg，愈合十分困难。

　　治疗

　　如果明确PAD影响创面愈合，必须考虑血管重建（血管腔内治疗或旁路手术）。除非有以下情况：严重衰弱的患者或患者预期寿命短（<6-12月）；患者既往有严重功能受损，截肢不会加重其病情；以及大面积软组织坏死而不能对足进行功能保留的患者。大多数研究报告血管重建术后的肢体保留率约80%-85%，而且12个月内溃疡愈合>60%。

　　1、应评估整个下肢动脉循环，尤其详细评估膝下和足部动脉。

　　2、可以采用以下技术：彩色多普勒超声、多源多排CT血管造影（MD-CTA）、造影增强磁共振血管造影（CE-MRA）或动脉内素质剪影血管造影（DSA）。

　　3、血管造影的目的是恢复至少单足动脉的直接血流，尤其是供应创面解剖学区域的动脉。

　　4、没有随机对照试验比较在合并PAD的 足溃疡患者中进行开放手术重建手术和血管腔内手术的治疗效果。总体上讲，两种技术的主要结果相似。开放和血管腔内手术的治疗结果很大程度依赖于PAD的形态学分布和手术医生的专业水平及其所有的设施条件。应由包括不同领域血管专家在内的多学科会诊决定采用哪一种方法。

　　5、大多数病例中这些措施的围手术期死亡率<5%，约在10%的患者中观察到主要的全身并发症。

　　6、终末期肾病患者的死亡率和截肢率更高。然而，即使在这些患者中仍然可以获得较好的结果，大多数研究报告1年保肢率约70%。

　　7、对于感染缺血的 足溃疡“时间就是组织”。合并足感染的PAD患者大截肢的风险极高，应给予急诊治疗，最好在24小时内。

　　8、PAD的治疗应作为全身治疗的一部分，包括治疗感染、经常清创、足部减压、控制血糖和治疗合并症。

　　9、合并PAD的 足溃疡患者心血管并发症和死亡率明显增加。这些患者5年总死亡率约50%。所有患者均应接受严格的心血管危险干预包括戒烟、治疗高血压和口服他汀类、小剂量阿司匹林或氯吡格雷。

　　（李翔译，许樟荣校 中华医学会 学分会 足学组 ）

　　新闻链接：2011国际 足工作组有关 足与周围动脉病变特别指南