90年前，加拿大科学家班廷（Banting）等发现并提纯了胰岛素，为 患者的命运带来了伟大转折。今天，学者们借助美国 学会（ADA）年会这一平台，就“胰岛素治疗是否存在改进空间”这一主题进行了热烈讨论。这不仅是一次学术交流，更反映了研究者勇于超越、精益求精的不懈追求。

　　长效胰岛素类似物改进空间在于应用方法

　　理想的基础胰岛素特点

　　美国俄勒冈健康与科学大学瑞德（Riddle）教授在演讲一开始就直奔本场主题——长效胰岛素类似物治疗是否存在改进空间？

　　他的答案是肯定的。Riddle教授强调，长效胰岛素类似物治疗的改善可能就在于胰岛素本身，并且一定是在应用方法上的改进。

　　Riddle教授对理想的基础胰岛素作了界定，并指出其最好具有以下特点：作用时间长、控制血糖作用的变异性小（药物作用曲线平稳、在不同时间和不同患者中作用稳定）、具有临床有效性[可降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平、低血糖事件少]。

　　此外，他对目前长效胰岛素类似物的特点进行了总结。

　　地特胰岛素和甘精胰岛素

　　从作用时间来看，目前常用的地特胰岛素和甘精胰岛素作用时间较长，可达24小时，每天注射1次，地特胰岛素可能需要注射2次。

　　从变异性来看，Riddle教授总结了多项对不同人群重复注射单剂长效胰岛素类似物的研究结果后指出，地特胰岛素和甘精胰岛素的作用在时间上和个体间均存在变异性。地特胰岛素的葡萄糖钳夹试验葡萄糖输注率（GIP）峰值较高，甘精胰岛素峰值较低；前者日间变异性和个体变异性较大、不同日间的变异性较小，而后者日间变异性和不同日间的变异性中等、个体间变异较大。

　　从临床有效性来看，甘精胰岛素和地特胰岛素在降低HbA1c方面的表现较好。伴随血糖控制的是人们对低血糖风险的担忧。关于2型 患者联用口服降糖药与地特胰岛素或甘精胰岛素效果的研究结果显示，患者血糖控制好，有52%患者的HbA1c≤7%，且甘精胰岛素和地特胰岛素的低血糖风险较低。

　　德谷胰岛素

　　研究者并未局限于研究上述药物，目前仍在不断探寻理想的基础胰岛素。德谷胰岛素是一种作用时间长达48小时的超长效胰岛素类似物，Riddle教授介绍了多项相关研究，指出其作用曲线平稳，控制HbA1c效果好且低血糖风险较少。

　　小结

　　研究者在对新型药物的探寻过程中收获甚多。Riddle教授指出，除了不完善的药效动力学特点外，目前限制胰岛素治疗获益的因素还包括明确药物剂量、加强对治疗策略的依从性以及须对餐后高血糖进行控制。Riddle教授再次强调，长效胰岛素类似物治疗的改进一定是应用方法的改进。

　　本报记者对话潘长玉教授

　　解放军总医院潘长玉教授在接受本报记者采访时谈道，本届ADA年会中有多场内容涉及胰岛素治疗。回想上世纪70年代，国内临床上应用的胰岛素品种非常有限，使用不便、易引发低血糖等不良反应，严重影响了患者治疗依从性。

　　在此后的数十年间，胰岛素或胰岛素类似物不断上市，疗效和安全性逐步改进。正如“胰岛素治疗是否存在改进空间”专场中讲者们所提到的那样，胰岛素在作用时间、疗效和安全性等方面均有改善空间，临床医生须明确需要胰岛素治疗的患者并适时启动治疗，为患者选择合适的胰岛素类型及有效的输送系统，指导患者在合理的部位进行输注（有研究表明，皮内注射效果最好，目前国内常用方法为皮下注射），并加强安全监测，这样做才能为患者提供相对完善的胰岛素治疗。

　　潘教授还提到，更多胰岛素和胰岛素类似物的上市为中国创造了一个参与国际多中心临床研究的绝佳机会，希望年轻一辈学者能积极参与其中，相关政府部门也能提供相应的政策支持，从而向世界展现中国开展临床研究的能力与实力，更重要的是，获得中国人群的第一手资料。

　　短效胰岛素 缩短起效时间、多措并举

　　北京化工大学王友清教授整理 

　　美国耶鲁大学医学院坦博兰（Tamborlane）教授以“从儿科观点看如何缩短胰岛素起效时间”为题做了精彩报告。

　　他首先解释了其报告题目的用意，主要是关注胰岛素用于儿科患者时的起效时间，同时他还谦虚地称本报告涉及内容多为常识，连儿童也可听懂。

　　胰岛素在儿童中起效时间长

　　发表于1994年的大型临床研究—— 控制和并发症研究（DCCT） ——结果显示，与成人相比，青少年接受胰岛素强化治疗后会发生更多高血糖事件，并且发生严重低血糖的风险约升高50%。这两个相反的效应归因于一点，即青春期胰岛素抵抗。

　　对闭环血糖控制来说，胰岛素的起效时间更加重要。与人体β细胞不同的是，闭环系统的胰岛素是通过皮下而不是门静脉输注的，自然起效较慢。即使是与开环胰岛素泵疗法相比，闭环系统对胰岛素起效时间的要求也更高：饮食吸收后导致血糖上升，此后相应的胰岛素输注速度才会改变；相应地，餐食大剂量胰岛素不是在短时间内输注，而是在长达2个多小时的时间内持续输注累积得到的。

　　另外，输注点的工作时长也会影响胰岛素响应速度。与输注第1天相比，第4天时胰岛素具有更快的药代和药效动力学起效速度。

　　缩短胰岛素起效时间的方案

　　Tamborlane教授介绍了4种缩短胰岛素起效时间的方案：研究起效更快的胰岛素制剂、暖化输注点、与透明质酸酶联合应用、开拓其他输注途径。

　　关于起效更快的胰岛素制剂，Tamborlane教授介绍了速效胰岛素LINjeta。其可能能够显著缩短胰岛素起效时间。但是在Ⅲ期试验中，由于未通过非劣效性检验及导致不适等症状发生率增高，LINjeta离上市还有一定的差距。

　　InsuPatch是一种专门为输注点加温的产品。已有临床试验结果显示，InsuPatch可以缩短胰岛素起效时间。

　　透明质酸酶分别与谷赖胰岛素、赖脯胰岛素、门冬胰岛素联合应用时，可提高胰岛素药代和药效动力学的响应速度。

　　Tamborlane教授介绍了3种可能的输注路径，即真皮内输注、吸入式摄取和腹腔内输注。一些真皮内注射胰岛素的临床研究，通过将比头发还细的微型探针置入真皮内输注胰岛素，可以缩短胰岛素达到峰值的时间。每种缩短胰岛素起效时间的方法都表现出了很好的潜力，但也各自存在不足。目前尚无临床数据证实这些方法能否提高开环胰岛素泵疗法的疗效，更未在闭环系统中进行测试。

　　Tamborlane教授相信，通过联合应用上述两种或多种方法，可以更好地模拟真实的β细胞分泌胰岛素的过程。