妊娠合并 （DM）包括DM合并妊娠与妊娠期 （GDM）两个方面，其临床过程复杂，母婴并发症多，如何正确处理是围生医学的重要课题。其中，GDM患者因孕前无代谢紊乱，血糖相对容易控制；而已有DM的患者，妊娠可使病情加重，使血糖难以控制，母婴易发生多种并发症。

　　因此，如何加强孕期管理，更好地控制DM合并妊娠患者的血糖，降低母婴并发症，须进行探讨。

　　妊娠中的糖代谢变化

　　相对低血糖及高游离脂肪酸状态 葡萄糖是胎儿主要能量来源，也是合成脂肪和糖原的原料，而其每日摄取的葡萄糖全由母体供给，故母体有加速饥饿倾向，其空腹血糖值常低于非孕期，且妊娠后期空腹血游离脂肪酸高于非妊娠期，甚至出现酮体。

　　妊娠特有的抗胰岛素因素 随孕周增加，绒毛膜及胎盘分泌多种激素，均有拮抗胰岛素作用：① 胎盘泌乳素，妊娠3~4周开始分泌，足月时增加近4倍，是抗胰岛素中作用最强者；② 黄体酮，大量时可使血葡萄糖/胰岛素比值下降，有外周性对抗作用；③ 胎盘胰岛素酶，可分解胰岛素使之失活；④ 类固醇激素，尤其在妊娠末期，游离及结合皮质激素均增加。

　　炎症因子 人类胎盘可分泌几乎全部细胞因子，而细胞因子浓度变化与胰岛素抵抗密切相关。2型DM患者本身营养状况、体内细胞因子及激素水平存在异常，在妊娠后，母体异常代谢状态会直接刺激脂肪和胎盘细胞，增加炎症因子分泌，加重胰岛素抵抗，引起血糖升高。

　　糖尿 在妊娠4个月后，肾小球对葡萄糖的滤过率往往超过肾小管回吸收率，葡萄糖肾阈降低，孕末期可出现间歇性糖尿。

　　妊娠高血糖对胎儿的影响

　　胎儿生长发育异常因高血糖刺激产生高胰岛素血症，使蛋白质合成增加，巨大儿发生率上升。在DM合并妊娠伴微血管病变时，胎盘血循环障碍，绒毛水肿，血流量下降，致组织缺氧及供血不足，使胎儿生长受限（FGR）发生率增加。

　　胎儿宫内窘迫 高血糖降低胎盘对胎儿的血氧供给，且胎儿高血糖及高胰岛素血症增加机体耗氧量，引起宫内缺氧。

　　自然流产、畸胎、胎死宫内 病程长或血糖控制不佳的DM患者，尤其在受精及早孕期高血糖者，可引起胚胎卵黄囊发育受损，影响营养物质传递，从而影响肌醇代谢，导致胚胎发育异常。同时，高血糖伴生长递质抑制因子产生增加及花生四烯酸功能异常，可致胚胎畸形。

　　胎儿并发症多可引起新生儿低血糖、高胆红素血症、低钙血症及肺透明膜病、呼吸窘迫综合征、红细胞增多症及电解质紊乱等。

　　 患者妊娠中的常见并发症

　　 酮症酸中毒  酮症酸中毒（DKA）是一种严重并发症，对于DM合并妊娠女性，血糖的轻微升高也可迅速引起DKA，其原因或与胰岛素抵抗增强有关。妊娠期DKA常因新发DM、感染、依从性差、胰岛素泵失效及使用β2受体激动剂和糖皮质激素等诱发。严重DKA可危及母婴生命，为DM妊娠女性死亡主要原因。

　　母体低血糖 在早孕阶段，因妊娠呕吐和雌激素水平增加，机体对胰岛素敏感性增加，低血糖发生率会轻度增加。

　　 慢性并发症 血糖控制不佳者，DM肾病、视网膜及神经病变等DM慢性并发症发生率增加，病变进展迅速，少数甚至双目失明或因尿毒症死亡。

　　感染 血糖升高增加感染机会，尤其会阴部、生殖道及尿路感染等。发生感染后必须使用抗生素，但可能对胎儿的生长发育造成不良影响。

　　产科并发症 DM尤其孕前伴高血压患者，妊娠期间发生妊高症、先兆子痫、胎盘功能减退及医源性早产等风险显著增加。

　　 患者妊娠期监测及评估

　　妊娠前咨询 显性DM患者妊娠前应行全面体格检查，并进行Priscilla White分级（上表），D、F、R、H级不宜妊娠。

　　自我血糖监测（SMBG） 应行全天血糖监测，包括每餐前后、睡前及夜间2点、4点血糖监测。妊娠期理想血糖标准为空腹≤5.8 mmol/L，餐后2小时≤6.7mmo1/L。动态血糖监测可作为SMBG的补充手段，用于1型DM尤其是伴无知觉低血糖者。

　　糖化血红蛋白测定 孕期初诊时每月测定1次糖化血红蛋白（HbA1c），直至HbA1c达到6%，其后每2~3个月测定1次。

　　DKA监测 当DM妊娠女性血糖＞200 mg/dl （11.1 mmol/L）或出现恶心、呕吐、腹痛、发热及进食差时，应严密监测DKA相关指标（尿酮体、动脉血pH值及血电解质等）。

　　甲状腺功能检测 对所有DM女性患者，应于孕前或早孕期进行甲状腺功能及相关抗体检查。

　　心血管危险因素评估 对于DM女性患者，应评估其高血压、脂代谢紊乱、尿微量白蛋白、吸烟及早发心血管疾病家族史。孕期监测血压，及时发现妊高症；孕中晚期服用小剂量阿司匹林或钙剂；35岁以上者孕期监测静息心电图或超声心动图。

　　肾功能监测 应于初诊时进行尿素氮、肌酐、尿酸、尿蛋白定量检测及尿培养，并每1~2个月复查一次。合并微血管或大血管病变时，须适当测定24 h内生肌酐清除率。

　　眼底检查 初诊时进行眼底检查，其后每1~2月复查一次。若孕前发现有增殖期视网膜病变，应及时行激光凝固治疗；于孕期发现者，若增生血管位于视乳头周围或伴有玻璃体出血，亦应及早治疗，否则应定期随诊。

　　胎儿监测

　　B超 妊娠18~20周时常规检查，排除致命性畸形；妊娠晚期每3~4周复查一次，监测胎儿发育及羊水情况。

　　超声心动检查 在DM妊娠中发生的胎儿畸形以先心病占首位，超声心动检查产前诊断率可达80%。

　　甲胎蛋白测定 用于筛查神经管畸形。

　　胎盘功能检查 用于了解胎儿宫内情况及成熟度。

　　 妊娠患者常见并发症治疗

　　 酮症酸中毒

　　对于出现DKA者，须每1~2小时进行一次动脉血气分析；以小剂量胰岛素（负荷剂量0.2~0.4 U/kg ，维持2~10 U/h）加入生理盐水静滴。若血糖降至13.9 mmol/L时尿酮体仍阳性，将生理盐水改为5%葡萄糖，直至尿酮体转阴再改为皮下注射。因患者血糖水平往往低于非妊娠DM患者，甚至＜12 mmol/L，有时须在治疗开始时即予5%葡萄糖；同时，在12小时内补充生理盐水4~6 L（第一个1小时补充1 L，其后2~4小时补入500~1000 ml，然后以250 ml/h继续补入直至总补液量的80%）；血钾正常或降低且尿量＞40 ml/h者，静脉补氯化钾1.0~1.5 g/h，若尿量＜30 ml/h，则待尿量增加后再补；若pH＜7.10，应静点5%碳酸氢钠100～200 ml或用注射用水稀释为等渗溶液（1.4%）于30～45分钟内静脉滴注，至pH≥7.2时停止；吸氧，嘱患者左侧卧位以避免主动脉-腔静脉压迫；持续胎儿监测，若出现无反应或反复晚期减速，提示胎儿有一定程度危险，但并非立即分娩指征，随着高血糖和酸中毒逆转及母体病情稳定，胎儿缺氧情况会有所好转。若发生早产，可选用硫酸镁保胎，尽量避免使用β2受体激动剂；在积极治疗的同时，应注意寻找诱因。

　　常见感染

　　当血糖控制不佳或出现FGR时，应警惕无症状菌尿症风险；当出现下泌尿道感染时，易逆行感染而引起急性肾盂肾炎；对前二者应行尿液细菌培养及药敏试验，根据检查结果，选用对胎儿无害的敏感抗生素。

　　对于外阴阴道假丝酵母菌感染，以阴道涂药为主。

　　(作者：上海交通大学附属瑞金医院 洪洁 宁光)