心房颤动的节律与室率控制策略
房颤作为最常见的心律失常，近年来发病率逐年增加，致残率和死亡率不断上升。Manitoba研究证实了房颤可使心功能恶化及患者预后不佳，而且卒中风险增加5倍，心衰增加3倍。更有一些研究显示房颤可加重痴呆如阿尔茨海默病。房颤的存在不仅严重影响患者的生活质量，更加重了患者的经济负担。鉴于房颤带来的上述种种危害，选择合理有效的治疗策略尤为重要，那么，对于房颤患者是主张积极恢复窦律还是控制心室率一直是颇具争议的问题。
个个实验结论均证实了室率控制并不比节律控制效果差。虽然二者在治疗房颤上的优劣一直争议不断，但这些研究却给我们带来了观念上的巨大转变：二者差异性并不显著，在某种程度上室率治疗还可能优于节律治疗。
由于上述多中心随机临床研究随访时间较短，多在3～5年之间。2012年Raluca等发表了一篇针对节律和室率控制治疗房颤的一项长期随访观察研究，以加拿大魁北克省1999～2007年入院初次诊断为房颤的患者进行节律和室率治疗，并对患者的随访数据资料进行调查，结果发现4年内节律控制和室率控制的患者死亡率并无差异，这与AFFIRM研究结论是一致的。但从第5年开始，随访结果却显示节律控制患者死亡率较室率控制有所下降；随访至第8年，节律组死亡率下降达28%。似乎提示我们节律控制可能在长期治疗中存在优势。
但这一研究为观察研究，入选患者人群年龄偏大，女性及患者并发症偏多，存在治疗策略上的交叉混淆等局限性，节律控制治疗长期的优越性这一观点仍值得商榷，尚有待于更多的长期随访观察研究进一步证实。
1.2 房颤心室率控制策略的研究进展
RACE研究之后的RACEII研究进行了有关严格和宽松的室率控制疗效对比分析研究，入选614名持续性房颤患者，随访3年后发现，无论是宽松还是严格控制心率，患者房颤症状、心血管终点事件、心衰住院等方面、均无显著性差异，即严格的室率控制并不优于宽松室率控制。2011 ACCF/AHA/HRS指南关于室率控制提出了新的建议，即对于持续性房颤患者，可选择宽松室率控制，这样不仅便于患者就医和减少不必要的检查，而且患者可以服用更少的药物和更小的剂量即可达到治疗效果。
选择房室结消融后进行起搏治疗的患者多为房颤症状重，或者药物治疗不能耐受者。但长期的右室起搏可引起患者心功能下降。近期有研究证实，双室起搏较单右室起搏对心功能影响小。加之房室结消融为不可逆性损害，因此，选择此项治疗患者还需慎重考虑，如果条件适合，可选择双室起搏治疗。另外，室率控制方面还开展了一些新的技术，如房室结改良术，该治疗是通过消融部分进入房室结的传导纤维以达到减慢室率的目的，进而可避免植入起搏器治疗。但此种术式目前由于技术尚不成熟，存在手术风险偏高等诸多问题而未能很好开展。
1.3 导管消融在房颤节律控制策略中的地位
随着导管消融手术技术的成熟发展，消融手术成功率逐渐升高，房颤患者导管消融治疗恢复窦律的几率要远远高于药物治疗，不仅减少了房颤死亡和栓塞发生率，还可以有效避免因服用抗心律失常药物带来的副作用。因此，目前消融治疗已经成为房颤患者恢复窦律的最佳治疗选择。
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