心房颤动（房颤）是血栓栓塞的常见危险因素之一。多年来，围绕着房颤抗栓的临床基础研究层出不穷。2012年，房颤抗凝领域一大批新的研究成果陆续公布，房颤消融的有效性得到进一步验证，房颤抗凝治疗进一步细化，新的抗凝药物和血栓栓塞风险评估系统得到验证，欧洲心脏病学会（ESC）发布了新的房颤治疗指南[1]，以及美国心脏病学会基金会/心脏病协会/心律学会（ACCF/AHA/HRS）发布了房颤指南更新[2]，为房颤诊治提供了更加科学的依据。

　　一 房颤卒中危险因素

　　近年，房颤卒中危险因素认识不断深入，既往卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）或全身性栓塞（2分），年龄≥75岁，心力衰竭、中重度左室收缩功能不全（如LVEF≤40%），高血压，188bet在线平台网址 （各1分），并据此形成CHADS2评分，已成为常用的非瓣膜病房颤血栓栓塞评分系统。2010年，欧洲房颤调查进一步加入了女性，血管疾病，年龄65～74岁，将年龄＞75岁由1分增加为2分，形成了CHA2DS2-VASc评分系统。2012年欧洲心脏病学会更新了房颤指南，依然推荐CHA2DS2-VASc评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具（IA类推荐）。

　　ROCKETAF研究[3]显示肌酐清除率下降时卒中和血栓栓塞风险增加，危险比1.115，仅次于既往卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）。将此与CHADS2评分结合，形成了新的房颤血栓栓塞风险评分系统——R2CHADS2评分。即肌酐清除率＜60ml/min系血栓栓塞高危因素，记为2分，与CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分相比，R2CHADS2评分分级指数分别提高8.2%和6.2%，C统计量由0.575和0.578提高至0.59。毫无疑问，ROCKETAF研究进一步细化了房颤血栓栓塞风险，强化了房颤抗凝。

　　二 抗凝药物

　　（一）欧美房颤抗凝共识

　　2012年，欧洲心脏病学会更新了房颤指南[1]，更加强化了房颤抗凝的“全或无”概念：对于CHA2DS2-VASc评分为0分的无卒中危险因素的低危患者(如年龄<65岁的孤立房颤患者），不推荐抗栓治疗（I类推荐）；对于CHA2DS2-VASc评分≥2分的房颤患者，除有禁忌证，推荐使用华法林或新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I类推荐）；对于CHA2DS2-VASc评分1分的患者，根据患者出血风险评估及自身选择，给予华法林或新型口服抗凝药物抗凝治疗（IIa类推荐）。即“无危险，不抗凝；有危险，均抗凝”。此外，房颤转复后，无论是否维持窦律，只要存在卒中危险因素或房颤复发，均应终生抗凝（华法林或新型抗凝药物）（I类推荐）。

　　值得注意的是，抗血小板治疗在房颤预防卒中推荐中进一步降低，仅当患者拒绝使用任何口服抗凝药物（包括华法林或新型口服抗凝药物）时，才考虑给予抗血小板治疗，且推荐阿司匹林＋氯吡格雷双联抗血小板治疗优于阿司匹林（IIa类推荐）。新指南强调在考虑房颤卒中风险时需同时评价出血风险（HAS-BLED评分，即高血压，肝/肾功异常，卒中，出血倾向，应用华法林INR不稳定，年龄＞65岁，合用阿司匹林或非甾体抗炎药物/饮酒，各计1分）。若HAS-BLED评分≥3分，系出血高危患者，无论选用何种抗栓药物，应提高警惕，严密监测。抗凝药物选择方面，新指南中还提出，当口服抗凝药物适用时，由于副作用、不耐受、难以维持治疗窗内时间或者无法监测INR导致无法使用经剂量调整的华法林时，推荐给予直接凝血酶抑制剂（达比加群）或口服Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I类推荐）；且基于大多数非瓣膜性房颤患者的临床净获益，推荐新型口服抗凝药物优于经剂量调整的华法林（IIa类推荐）。选用新型口服抗凝药物时，应在用药初始及随访期间规律监测肾功能（一般为1次/年），但对于肾功能中度受损患者，应增加监测频次（2～3次/年）。对于严重肾功能损害（肌酐清除率＜30 ml/min）患者，不应选用新型口服抗凝药物。药物或电复律前后（前3周，后4周），推荐选用华法林或达比加群抗凝（I类推荐）。当服用利伐沙班或阿哌沙班的患者发生急性缺血性卒中，临床医师可以考虑转换为达比加群150mg，2次/日，口服。选择达比加群抗凝时，优先推荐150mg（2次/日，口服），仅在下述情况中选择110mg（2次/日，口服）：年龄≥80岁，或同时应用协同作用药物（如维拉帕米等），或出血风险较高（HAS-BLED评分≥3分），或存在中等程度肾脏损害（肌酐清除率30～49ml/min）。选择利伐沙班抗凝时，推荐20mg，1次/日，口服；仅对于HAS-BLED评分≥3分或肾功能中度受损（肌酐清除率30～49ml/min）患者，推荐15mg，1次/日，口服。

　　2012年，HRS/EHRA/ ECAS颁布了新的房颤导管/外科消融专家共识[2]。新的专家共识继续强调了房颤消融术前经食管超声检查的重要性。对于未予有效抗凝、房颤持续时间超过48h的患者，可通过经食管超声除外左房血栓，直接接受消融治疗。对于房颤消融术后，强调应用抗凝药物至少2个月，消融术后2个月以后是否继续抗凝，取决于患者卒中危险因素，而不是房颤类型。值得注意的是，消融术后抗凝药物选择新增了凝血酶直接抑制剂和Xa因子抑制剂；鉴于消融术后可能复发无症状房颤，新共识强调对于术后停用抗凝药物的房颤患者，建议密切监测心电图，以期发现无症状房速/房扑/房颤，从而规范抗凝。

　　（二）英国国立卫生健康临床学院（NICE）房颤抗凝指南

　　英国国立卫生健康临床学院（NICE）房颤抗凝指南[4]将ROCKET AF和RELY研究结果融入新的指南：对于年龄＜65岁且不伴有中危或高危因素的房颤患者，建议给予阿司匹林抗栓；对于年龄 ≥65岁且不伴有高危的危险因素或年龄＜75 岁伴有高血压、188bet在线平台网址 或血管疾病房颤患者，建议给予华法林或利伐沙班或达比加群或阿司匹林；对于既往缺血性卒中/TIA或既往曾发生栓塞事件或年龄 ≥75岁且伴有高血压，188bet在线平台网址 或血管性疾病或具有瓣膜疾病或心衰的临床证据或超声心动图具有左室功能障碍的房颤患者，建议给予华法林或利伐沙班或达比加群。

　　（三）加拿大房颤抗凝指南

　　2012年加拿大心血管病委员会颁布了新的房颤治疗指南[5]。该指南仍建议根据CHADS2评分对房颤患者进行危险分层，根据HAS-BLED评价出血风险。对于CHADS2评分≥1分患者，仍建议应用口服抗凝药物；同时指出，从疗效角度考虑，推荐应用新型抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）。对于CHADS2评分0分患者，应根据其它危险因素（参照CHA2DS2 –VASc评分系统，其它危险因素包括女性，血管疾病，年龄≥65岁）进一步分层：无任何危险因素患者不予抗栓；女性或血管疾病患者口服阿司匹林；年龄≥65岁或女性合并血管疾病口服抗凝药物。此外，对于稳定冠心病患者，如无血栓栓塞危险因素，仅予阿司匹林冠心病二级预防；CHADS2评分≥1分患者，仅口服抗凝药物。对于近期发生急性冠脉综合征或接受经皮冠脉介入治疗（PCI）的患者，注意平衡抗凝获益及出血风险；CHADS2评分≤1分患者，口服阿司匹林和氯吡格雷抗栓；CHADS2评分≥2分患者，需要三联抗凝（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药物）。对于合并肾功能不全患者，GFR≥30ml/min，抗凝建议与肾功能正常的房颤患者相似；对于GFR 15-30ml/min且未行透析的房颤患者，尚无相关临床随机试验证据，目前建议按照肾功能正常房颤患者抗凝，但侧重于避免出血风险，推荐应用华法林。对于GFR＜15ml/min患者，不建议常规应用口服抗凝药物或阿司匹林抗栓；但对于强烈需要预防卒中患者，可应用口服抗凝药物或阿司匹林抗栓。

　　（五）我国房颤抗凝专家共识

　　2012年，中华医学会心血管病学分会、中国生物医学工程学心律分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会循证医学专业委员会、心律失常联盟（中国）颁布了新的《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》[6]。针对普通房颤患者抗凝治疗，与欧美指南共识相似，根据CHADS2 评分进行危险分层。若无禁忌证，所有CHADS2 评分≥2 分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2 评分1 分，可应用华法林或阿司匹林（75～100mg, qd）治疗。应用华法林，推荐INR目标值2～3。CHADS2 评分为0 分时一般无需抗凝治疗。

　　此外，对于特殊房颤人群抗凝，我国指南也给予了建议：

　　1．围术期抗凝：与欧美共识/指南相似，在外科手术或介入性操作前需暂停华法林，应用低分子量肝素或普通肝素桥接治疗。

　　2．稳定性心绞痛与外周动脉疾病：房颤合并稳定型心绞痛或其他外周动脉疾病时，华法林联合阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险。稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。

　　3．急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术（PCI）：需要平衡抗凝获益和出血风险（参照HAS-BLED评分系统）。

　　择期PCI 术，置入金属裸支架的房颤患者可短期（4 周）进行三联抗栓治疗，置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（莫司类洗脱支架至少3 个月，紫杉醇洗脱支架至少6 个月）。此后华法林联合一种抗血小板药物，氯吡格雷或阿司匹林治疗至1年，必要时可联用质子泵抑制剂或H2 受体拮抗剂。12 个月后若患者病情稳定可仅应用华法林抗凝。

　　急性冠脉综合征患者，若出血风险低且具有中至高度脑卒中风险，应用三联抗栓治疗至少3～6 个月。若患者出血风险高且置入裸金属支架，三联抗栓治疗4 周；若患者出血风险较低，三联抗栓治疗6 个月；此后，可应用华法林联合氯吡格雷或阿司匹林治疗至12 个月。12 个月后病情稳定后单独应用华法林长期治疗；当华法林与氯吡格雷和阿司匹林联合应用时应加强凝血功能监测，并将INR 调控在2.0～2.5 之间。

　　4．脑卒中 卒中急性期抗凝治疗增加颅内出血或梗死后出血风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。

　　5．房颤转律 与欧美共识指南相似。对于房颤持续时间≥48小时或持续时间不明的患者，复律前应有效抗凝3周以上；若未达到上述有效抗凝时间，需行经食管超声检查除外左心房血栓。房颤发作﹤48h患者可直接进行心脏复律，但须同时应用普通肝素或低分子肝素预防血栓。具有卒中高危因素的患者应在复律后应用口服抗凝药物并持续终生，无血栓栓塞高危因素者，无需长期抗凝。

　　三 左心耳封堵及切除

　　左心耳封堵是近年房颤抗凝的新视点。PROTECT-AF 研究[7]采用开放性多中心随机非劣性研究，入选非瓣膜病房颤患者707名，随机分为植入装置组（WATCHMAN，n=463）与华法林有效抗凝组（n=244，INR2～3），观察疗效终点为卒中、心血管病死亡和血栓栓塞。随访1065人年，装置组发生终点事件3.0/100人年，华法林组为4.9/100人年，相对危险度为0.63（0.36～1.25），提示左心耳装置可有效减少血栓栓塞所致的心脑血管事件。1年后93%的病人停用华法林。但装置组并发症（包括心包积液、卒中栓塞、装置故障和脓毒血症等）发生率显著高于华法令组（7.4% vs. 4.4%）。此组病人手术时使用肝素，术后应用45 d的华法林和抗血小板药物，仍有3.7%即15例发生血栓栓塞病，但出血并发症显著减少，相对危险度为0.09（0.01～0.45）。随着随访期延长，华法林组的风险逐渐积累增加，而装置组的优势进一步体现。此外，随着植入经验技术的改进，以及封堵器的改进设计，其并发症已减少50%以上，术后的血栓栓塞率自0.9%降低为0%。

　　目前WATCHMAN及ACP左心耳封堵装置已在欧洲临床应用。在欧洲房颤新指南中[1]，对于口服抗凝药物禁忌且存在卒中高危因素的房颤患者，推荐经皮介入左心耳封堵术，由于缺乏大规模随机对照临床试验，推荐级别仅为目前IIb类推荐。左心耳封堵预防房颤卒中价值有待于进一步临床研究证实。

　　外科切除左心耳也有许多回顾性观察报道，但存在出血、左心耳切除不完整等风险。由于缺乏大规模随机对照临床试验，在欧洲房颤新指南中[1]，仅推荐对于同时需行心外科手术的房颤患者（IIb类推荐）。

　　小结

　　抗凝依然是房颤抗凝治疗的重要部分。欧美共识、英国、加拿大指南及我国专家共识均强调，根据CHADS2和CHA2DS2-VASc评分仍是目前房颤血栓栓塞危险评估的主流。房颤抗凝日益趋于“全或无”原则，即对于存在血栓栓塞危险因素的房颤患者，推荐抗凝；无卒中危险因素房颤患者，不予抗凝。

　　房颤抗凝目前仍以口服抗凝药物为主，随着ARISTOLE，RELY，ROCKETAF等研究公布，房颤抗凝已由华法林“单元化”时代走向了“多元化”时代；基于临床净获益考虑，新型抗凝药物日益受到重视。

（大连医科大学附属第一医院心内科  杨延宗）