老年房颤患者抗凝治疗经验谈
最近研究显示，与抗血小板药物相比，75岁以上的房颤患者应用华法林能更有效降低脑卒中且不增加出血风险。虽然华法林在房颤抗凝治疗中有明显优势，但出于对出血并发症的担心以及监测INR较繁琐严重了影响华法林的临床应用。国内相关数据表明，但房颤患者中华法林的用药比例极不乐观，住院患者中华法林的使用率仅为9.64%，一般人群仅为2%。
华法林治疗局限性催生新型抗凝药物
华法林治疗的局限性促使人们不断寻求安全、有效且应用更为方便的新型抗血栓药物。理想的抗凝药物应具备以下条件：（1）给药简单；（2）不受患者特征影响；（3）可以预测剂量反应性。（4）快速起效、无需常规凝血监测；（5）与食物和药物无明显的相互作用。目前新型抗凝药物有希美拉加群、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和伊哚沙班等。
希美拉加群是口服的直接凝血酶抑制剂，是最先被评估用于房颤脑卒中预防的一类新型抗凝药物，SPORTIF、SPORTIFⅢ和SPORTIFⅤ研究显示，希美拉加群治疗脑卒中的大出血和病死率与华法林无差异，出血发生率也相当。但由于希美拉加群肝毒性明显，最终未被FDA批准上市。达比加群酯是达比加群的前体药物，经肠道吸收后通过酯酶作用迅速转化为达比加群，口服给药后大约2小时达到峰血浆浓度，半衰期为14~17 h，80%经肾脏排泄。RELY研究提示，在预防房颤患者脑卒中风险和全身性栓塞方面，达比加群是一种安全有效且较华法林使用更方便的替代药物。利伐沙班是直接Ⅹa因子抑制剂，选择性的抑制Ⅹa因子进而减少凝血酶形成。半衰期为5~9 h，口服生物利用度高（60%~80%），起效快，双重途径排泄（28%经胆道，66%经肾脏）。每日给药1次或2次。目前Ⅲ期研究正在进行中。阿哌沙班与利伐沙班类似，也是直接Ⅹa因子抑制剂。ARISTOTLE研究对阿哌沙班和华法林预防非瓣膜病性房颤患者发生脑卒中和全身性栓塞进行了比较，研究结果预计在今年公布。
结语
过去数十年，华法林抗凝治疗一直作为房颤患者预防脑卒中的必备之选，但是华法林的一些局限性催生了新型抗凝药物的开发，这些药物集中于保留华法林的临床获益和安全性，同时提高了使用的方便性。目前正在紧张进行有凝血酶和Ⅹa因子抑制剂的临床研究，在不久的将来，某些药物有可能取代华法林作为房颤患者预防脑卒中的标准治疗。
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