浙江大学医学院附属邵逸夫医院 王海宏

病例介绍：

病历摘要

女性患者，45岁，身高150 cm，体重45 kg，麻醉风险评级为美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ级。因“体检发现右肾肿物5天”入院，拟行“机器人辅助腹腔镜右肾部分切除术”。否认高血压、 、心脏病等慢性病史，右乳肿块切除术后30余年，剖宫产术后20余年。

患者手术日晨病房血压为150/101 mmHg，心率105 次/分，血氧饱和度(SpO2)为98%。入室后常规心电监护，桡动脉血压180/101 mmHg(考虑与紧张有关，以下术中血压均为桡动脉血压)，心率99 次/分，SpO299%，熵指数为99。

麻醉情况

予丙泊酚100 mg、羟考酮13.5 mg、顺式阿曲库铵10 mg行麻醉诱导。注射完毕后血压为124/72 mmHg，心率为83次/分，SpO2100%，熵指数为28。3分钟后在可视喉镜下行气管插管，插管后予七氟烷、丙泊酚维持麻醉并根据熵指数调节。手术划皮前追加羟考酮4.5 mg。手术结束前约30分钟追加羟考酮4.5 mg，手术全程共用羟考酮22.5 mg，丙泊酚900 mg。患者麻醉期间血流动力学指标和熵指数由表1示。术后送麻醉后监测治疗室(PACU)。

术中出血较多时血压降至85/60 mmHg，心率为78次/分，SpO2为97%，熵指数为38，予以输注红细胞悬液3.5个单位后血压趋于平稳。麻醉诱导期间及术中患者均未出现呛咳与体动。

入PACU后约30 分钟时患者出现呛咳反射，第45分钟拔管。表2为术后随访情况。

病例小结

达芬奇机器人手术系统已开始应用于各个领域，应用于肾切除手术也必将成为一大趋势，但同时也对麻醉提出了更高的要求。全身麻醉的重点在麻醉诱导与术中管理。在麻醉的状态下，应该尽可能保持血流动力学的稳定，减少手术过程中的应激反应，并在术后予以良好的镇痛，提高患者满意度，促进顺利康复。

基于机器人肾切除手术的手术时间较短，创伤较小，涉及肌肉组织较少，可考虑采用单一镇痛药全程管控，或减少术中其他阿片类药物的应用。与传统的阿片类药物相比，羟考酮作为阿片μ、κ双受体激动剂，其镇痛强度与吗啡相当，且对内脏的痛镇痛作用更佳，而腔镜肾切除术以内脏痛最为明显。同时羟考酮具有起效迅速(2~3分钟)、消除半衰期中等(3.5小时)和不良反应较轻等特点，不导致组胺释放，不抑制副交感神经，因此可作为麻醉诱导药。

本病例中，患者的手术时间为220分钟，气腹时间185分钟，麻醉时间255分钟，采用羟考酮单药诱导+间断维持镇痛，手术全程消耗羟考酮22.5 mg，丙泊酚900mg。在麻醉诱导过程中血流动力学稳定，未发生呛咳;术中麻醉平稳，患者无体动;术后未给予其他镇痛药物，随访镇痛效果好。

达芬奇机器人辅助下行肾切除术时，在麻醉诱导时用羟考酮，有实现全程管控的可能，值得进一步深入研究。