病例资料：

男，81岁。因无明显诱因出现上腹部疼痛伴后背部放射痛7h入院。有高血压病史10余年，长期服用氨氯地平，血压波动于140～160/80～100mmHg。有 病史6年，长期口服格列齐特，血糖控制可。2年前因急性胰腺炎于外院住院治疗（具体不详），好转出院。

7h前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性，伴后背部放射痛，前往当地医院查血淀粉酶4000U/L，遂来我院。

查体：体温37.4℃，脉搏82/min，呼吸20/min，血压170/89mmHg。意识清，皮肤、黏膜及巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，上腹部压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性，肠鸣音减弱。

查血红细胞4.54×10¹²/L，血小板130×10⁹/L，血红蛋白148g/L，白细胞10.59×10⁹/L，中性粒细胞0.832；丙氨酸转氨酶20U/L，天冬氨酸转氨酶21U/L，直接胆红素13μmol/L，间接胆红素20μmol/L，总胆红素33μmol/L；肌酐（酶法）83μmol/L；C反应蛋白88.40mg/L。

腹部CT检查示急性胰腺炎（胰头明显肿胀，周边见明显渗出影），见图1。临床诊断：急性胰腺炎，高血压病，2型 。

予禁食、埃索美拉唑抑酸、奥曲肽抑制胰酶分泌、头孢吡肟抗感染、补液支持及降糖、降压治疗。入院第3天晨，患者诉腹痛加剧，查体：体温39.0℃。巩膜轻度黄染，右下肺可闻及少许湿啰音，右上腹部稍紧，有压痛、无反跳痛。考虑病情加重，且患者高龄，有 、高血压等基础疾病，拟急性胰腺炎收住ICU。

予吸氧、帕尼培南-倍他米隆抗感染、生长抑素抑制胰酶、乌司他丁抗炎。入院第4天查血直接胆红素120μmol/L，间接胆红素43μmol/L，总胆红素163μmol/L，丙氨酸转氨酶376U/L，天冬氨酸转氨酶204U/L。MRCP检查提示胰腺炎，胰腺颈部小囊肿（假性囊肿）；胆囊炎；胆总管及胰管轻度扩张，见图2。

入院第5天行ERCP检查，术中造影显示肝内胆管及胆总管轻度扩张，胰管无显影，乳头切开1.1cm左右，网篮取出一颗结石，大小0.6cm×0.6cm，置鼻胆管1条，术后诊断胆源性急性胰腺炎。

入院第6天，测体温37.6℃，腹痛减轻，全身皮肤、巩膜黄染减轻。查血白细胞8.07×10⁹/L，中性粒细胞0.797；C反应蛋白71.10mg/L；淀粉酶222U/L，丙氨酸转氨酶228U/L，天冬氨酸转氨酶55U/L，直接胆红素59μmol/L，间接胆红素24μmol/L，总胆红素83μmol/L。继续之前治疗1周后，患者体温恢复正常，腹痛症状消失，复查血常规、胆红素及转氨酶明显下降，病情平稳。于入院13d后转至消化科普通病房综合治疗。共住院29d病情好转出院。

讨论

急性突发上腹部疼痛是急性胰腺炎的主要症状，疼痛较剧烈，常伴后背部放射痛，恶心、呕吐，腹胀、发热。本例主要表现为上腹部疼痛伴后背部放射痛，入院后诊断急性胰腺炎，予禁食、制酸、抑制胰酶分泌、抗感染及补液等一般治疗后，症状无明显好转；入院第3天腹痛症状加重，出现黄疸、肝功能异常，考虑胆管梗阻可能，但CT及MRCP检查均未见梗阻结石；入院第5天根据病情，与家属沟通后行ERCP术取出一颗结石，术后诊断胆源性急性胰腺炎；入院第6天患者胆红素明显下降，腹痛缓解，血常规指标下降，胆管梗阻解除，病情好转。有文献报道，MRCP对胆系结石诊断的敏感度、特异度和准确度为91%，98%和97%，即MRCP存在一定假阴性率，可达9%。胆总管结石的MRCP表现主要为圆形、椭圆形或不规则形的低信号或无信号，少数结石可呈混杂信号或高信号。MRCP受空间分辨率的影响，对胆总管远端＜0.3cm的结石易漏诊。本例结石大小0.6cm×0.6cm，＞0.3cm，考虑呈高信号的结石与胆汁的高信号不易区分而导致检查结果阴性。另外，直径小于CT扫描层距的小结石不易被扫描到。本例CT层距、层厚均为5mm，考虑结石密度与胆汁密度接近，在CT图像上两者灰度相同较难区别而漏诊。

有研究报道，胆管梗阻的时间与胰腺局部、全身的病理变化程度呈正比，故尽早解除胆石嵌顿，能够有效防止胰腺进行性坏死，阻断胰腺炎病理性变化进程。本例肝功能及MRCP检查结果示胆总管轻度扩张，提示为梗阻性黄疸，而腹部CT、MRCP检查均未见明显结石影。本例给我们的警示是临床表现提示梗阻存在时，如果CT、MRCP未见梗阻病灶，仍然需要考虑梗阻存在可能，根据患者情况应尽早行ERCP治疗。另外，本例2年前曾因急性胰腺炎住院治疗，对于复发性急性胰腺炎，胆道疾病是主要的发病因素。有研究表明，急性胰腺炎复发患者中，胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石和梗阻的发病率较初发胰腺炎患者显著提高，急性胰腺炎复发与胆道疾病的关系较初发性胰腺炎更为密切。因此，对于复发性急性胰腺炎患者，建议常规行ERCP术，而对于初次发作的胆源性急性胰腺炎患者，在胰腺炎病情得到控制后，应及时进行胆管疾病的治疗，以预防其复发。

老年急性胰腺炎临床表现易呈两极性，即一方面临床症状轻、表现不典型，另一方面病情进展快、容易恶化。老年急性胰腺炎病因以胆源性为主，在其救治过程中，首先应评估病情，积极予禁食、制酸、抑制胰酶分泌、抗感染及补液等内科综合治疗，并早期寻找病因，对CT或MRCP检查提示有胆管扩张或明显胆管结石患者，应早期行ERCP术，去除梗阻。MRCP作为无创影像学检查手段对胆源性胰腺炎病因诊断有极其重要意义，但MRCP阴性不能排除诊断，应结合患者临床表现及病情变化发展做出正确判断。对于伴胆管梗阻、中毒症状严重及黄疸呈进行性加重的胆源性急性胰腺炎患者，建议早期进行内镜手术治疗，早期治疗能够及时解除胆管梗阻，防止胰腺进行性坏死，提高患者生存率。另外，全面、动态地分析医技检查结果，有助于从错综复杂的临床现象中寻找证据，尽早明确急性胰腺炎病因，使患者得到及时有效治疗，改善预后，降低病死率。

作者：温州医科大附属第一医院急诊医学中心 康晓文 卢中秋，消化内科 洪万东 黄庆科 朱启槐；期刊来源：《临床误诊误治》2015年2月第28卷第2期