胆囊结石是临床常见病、多发病，10%～15%的胆囊结石合并胆总管结石[1]，随着我国人民生活水平的提高，人口老龄化以及饮食习惯改变等，老年病人逐年增加。传统的开腹手术创伤大，尤其是老年病人，术前并存疾病多，手术风险大，围手术期并发症多，术后恢复欠佳。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治疗胆囊良性病变的金标准术式，腹腔镜下胆总管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+LC 对胆囊结石合并胆总管结石的病人是否有优势，尤其是老年病人，临床上还有争议。2012年6月至2014年6月我院对老年胆囊结石合并胆总管结石病人行腹腔镜联合胆道镜微创手术治疗，取得较好疗效，现报道如下。

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        资料与方法

        1.1　一般资料　选取50例老年胆囊结石合并胆总管结石病人为研究对象，24例行LCBDE+LC 的病人为观察组，其中男11例，女13例，年龄68～88岁，平均(78.4±5.6)岁，26例行开腹胆道探查术(common bile duct exploration，CBDE)+胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)的病人为对照组，其中男11例，女15例，年龄68～86岁，平均(77.1±6.2)岁，均有反复右上腹痛、发热、黄疸等病史，实验室检查示总胆红素、谷氨酰转肽酶等有不同程度的升高，结合B超、CT或磁共振成像胆胰管造影(MRCP)检查等确诊。术前均无上腹部手术史，无肝硬化门脉高压、肝内外胆管狭窄等。观察组病人合并188bet在线平台网址 10例，高血压17例，冠心病6例，对照组合并188bet在线平台网址 11例，高血压19例，慢性阻塞性肺疾病5例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

      1.2　治疗方式　2 组病人均采用全麻，对照组采用传统开腹手术治疗，选择右肋缘下切口约8～14 cm，首先常规切除胆囊，然后行胆总管探查，取石钳取石，取石困难者经胆道镜取石网篮取石或胆道碎石仪碎石后取出，胆道镜确认无结石残留后，置入“T”管引流，并常规于小网膜孔处放置橡皮引流管引流。

        观察组采用完全腹腔镜手术，穿刺点采用与LC相同的四孔法，建立气腹，气压大小为9～11 mmHg，常规切除胆囊或保留备牵引使用，显露胆总管，确认无误后用切开刀切开胆总管前壁，局部低能量电凝止血，吸引器前端接软质橡皮管，置入胆总管中冲洗，也可直接修剪一段输液管，引入腹腔插入胆总管，接注射器直接冲洗，若冲出结石，取出，然后置入胆道镜探查，向上观察至肝内胆管，向下至十二指肠乳头，若发现结石，用取石网篮套出，结石取净后冲洗胆道并放置“T”管固定，缝合胆总管，于右肋缘锁骨中线戳孔引出体外，小网膜孔处留置腹腔引流管引出体外，完成手术。

        术后所有病人均预防性抗感染治疗，给予合理的营养支持，足够能量及液体补充，适当的镇痛止吐。术后注意监测病人血糖、血压及心肺功能。所有病人T管妥善固定，防止意外滑脱，于术后11～14 d行T管造影，若未发现有结石残余，术后2月拔出T管，若发现有结石残余，行胆道镜经T 管窦道取石。

        1.3　观察指标　统计观察2 组病人的手术成功率、手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后疼痛程度、住院时间、并发症发生率等并进行比较。术后72 h后采用视觉模拟评分法(VAS)[2]评估病人术后疼痛的程度：无痛为0分，轻度疼痛为1～3分，中度疼痛为4～6分，重度疼痛为7～10 分。

        1.4　统计学分析　采用SPSS 13.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x ±s)表示，2 组比较采用成组t 检验，计数资料用百分率(%)描述，2组比较采用X2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

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        结 果

        2.1　2 组病人手术情况比较　2组病人均治愈出院。观察组中有1例病人因结石嵌顿、取石困难而中转开腹，后成功取出结石，LCBDE 手术成功率为95.8%，OCBDE 组均取石成功，成功率为100%。2 组病人手术成功率、手术时间比较，差异均无统计意义(P>0.05)，观察组术中出血量、术后肛门排气时间、术后疼痛程度及住院时间明显少于对照组(P<0.05)。

        2.2　术后并发症比较　观察组无术后出血、无切口感染，术后胆漏3例，见病人腹腔引流袋内引流少量胆汁样液体，100～200 ml/d，3 d后引流量减少;对照组术后出血2 例，胆漏1 例，切口感染1例，出现肺部感染3 例，通过镇痛，鼓励病人咳嗽咳痰，雾化吸入等方式来控制感染。针对术后出血及胆漏病人，相应延长了腹腔引流管的拔管时间。所有病人术后11～14 d行T管造影，均未发现有结石残余。2 组病人术后并发症发生率比较(12.5%比26.9%)，差异无统计学意(P>0.05)。

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        讨 论

        随着微创外科的快速发展，微创治疗胆囊结石合并胆总管结石取得了很大进展，主要有2种手术方式：一是一步法，即LC+LCBDE，一次性解决胆囊结石合并胆总管结石这2个问题，二是两步法：即内镜逆行胰胆管造影(ERCP) /内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)取石前后联合LC(ERCP /EST+LC)[3]。许多研究已经显示，2种术式均具有术后康复快、创伤小、住院时间短等优点，但ERCP 联合LC，需2次操作并有可能破坏Oddi括约肌功能，且治疗费用高昂，ERCP 与LC孰先孰后也存有争议[4]，国外文献报道ERCP 成功率约为80%[5]，一旦失败，使医生处于两难的境地。而LCBDE 避免了传统开腹手术的创伤大、出血多、住院时间长的弊端[6]。潘步建等[7]认为，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的清除率高达97.2%，与乳头括约肌切开取石术取得了相似的良好效果，同时保证了括约肌的功能完整，大大降低了术后并发症的发生率。陈建立等[8] 报道腹腔镜联合胆道镜组的并发症发生率低于开腹组，是临床微创治疗胆囊结石合并胆总结石的有效方法，但对老年病人，这一术式是否值得临床推广，值得进一步探讨。本组资料显示，2 组老年病人手术成功率、手术时间及术后并发症发生率差异无统计学意义，但观察组术中出血量、术后病人的疼痛程度，术后肛门排气时间及住院时间方面均明显优于对照组，与上述文献报道基本一致。

        我们认为，临床应注意腹腔镜联合胆道镜手术适应证的选择，掌握术中操作技巧，避免并发症的发生。LCBDE 适应证为： 胆总管直径≥1.0 cm，结石均局限于肝外胆管且胆管无狭窄;无腹腔镜手术禁忌证;对合并急性感染者应在控制感染后方能手术治疗。老年人并存疾病多，行LCBDE 术前必须严格选择合适病例并进行充分术前准备。(1)术前重视心肺功能及呼吸、循环系统合并症的治疗。如术前肺功能评估为肺通气功能中、重度损害伴弥散功能中度以上障碍，应视为LCBDE 气腹相对禁忌，不宜行LCBDE[9] 。(2)有上腹部手术病史的病人，LC+LCBDE 手术时间明显延长，增加了病人围手术期风险[10] 。(3)合并症的处理。188bet在线平台网址 病人，术前血糖调整至约8 mmol/L[11]。高血压病人口服药物，血压控制在(140～150) /(90～100) mmHg。慢性阻塞性肺疾病病人，术前严格禁烟及预防性应用抗生素。(4)对于消瘦、体质较差的病人给予必要的营养支持。

        掌握手术操作技巧： 娴熟的腹腔镜操作技术及手术技巧是腹腔镜手术成功的保障，由于完全在腹腔镜下完成胆囊切除、胆总管探查，手术除常规操作外，还需要完成切开、取石、胆道镜探查、缝合打结等操作，相对其他腔镜手术繁杂，手术时间相对长，故掌握操作技巧非常重要。总结本组手术操作应注意以下几点：(1)老年病人常常合并有心肺功能不全，因其气体弥散能力差，气腹压力过高，CO2潴留可能会导致高碳酸血症及术后呼吸衰竭等[12-13]。因此建立气腹时应选择合适的气腹压力，本组病人我们选择压力大小为9～11mmHg。(2)胆总管切口位置宜在胆总管十二指肠上段前壁，切开长度以1.0 cm 为宜，利于胆道镜上下方向取石，胆总管切开取石后，置T 管前，可先在切口两端各缝一针，T 管短臂置入胆总管的顺序先上后下，术中缝合时进针距离切口边缘应适中，针间距适当的要把握好。尹思能等[14]认为缝合时边距如控制在1.5 mm，那么胆管周径总损失≤3 mm，直径损失≤1 mm，即使不安放支撑管，也不易造成胆管狭窄。(3)术中改变体位应缓慢，操作时应首先夹闭胆囊管，防止结石术中进入胆总管引起结石残留。先行胆总管取石再切除胆囊，便于胆总管缝合时牵拉暴露[15] 。(4)术中操作要轻柔，切忌用镜头推抵结石，以免人为造成结石嵌顿，增加取石难度。在腹腔镜下胆总管探查取石术中，虽然结石已经完全取尽，但是还要进行纤维胆道镜探查。

        总之，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石，具有康复快、创伤小、安全可行等特点，值得在老年病人中推广使用。