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老年医学

《高龄老年冠心病诊治中国专家共识》解读

作者:中国人民解放军总医院 李小鹰 来源:中国医学论坛报 日期:2017-02-05
导读

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是影响高龄(≥80 岁)人群健康的主要原因之一,患病率随年龄增大而增加。我国高龄老年冠心病患者日趋增多。据《2015 年中国卫生和计划生育统计年鉴》,我国人群2002-2014年急性心肌梗死(AMI)病死率自40 岁开始上升,递增趋势近似于指数关系,80 岁及以上人群AMI 病死率增加更显著。高龄人群冠心病的防治任务日趋严峻。为更好地规范高龄冠心病患者的治疗,中华医学会老年医学分会组织专家就高龄老年冠心病常见类型稳定性冠心病和急性冠脉综合征(ACS)的临床特点、风险评估及

关键字: 冠心病 | 老年

诊断

易漏误诊,注意排除混淆因素

高龄冠心病患者临床表现常不典型,且体弱、脏器功能减退等影响定期检查,文献中报告的临床漏诊率和误诊率高达65%。因此,共识对高龄冠心病患者的诊断予以了详细说明。

对于稳定性冠心病患者,普通心电图是首选诊断项目,但由于高龄患者可能合并其他问题造成心电图对缺血反应不敏感,对阴性结果判读应慎重,建议对疑诊冠心病的高龄患者常规应用24 h动态心电图。对≥80岁患者原则上不建议做运动负荷试验,如有必要建议行药物负荷试验。冠脉CT也可用作诊断。冠脉造影仍是诊断“金标准”,但在≥80岁患者中适应证应更严格。

对于ACS,高龄患者出现典型心绞痛症状的比例低于其他年龄患者。心电图ST-T段改变是确定诊断及分类、判断预后的主要依据,但部分高龄患者由于合并室内传导阻滞会掩盖ST-T段变化,一些医源性治疗或合并慢性代谢性疾病等也会导致ST-T 段异常,须注意鉴别。肌钙蛋白I或肌钙蛋白T在诊断中有决定性作用。有条件的医疗单位行床旁超声心动图检查也利于明确诊断。

术前心血管评估

非心脏手术的前提

共识指出下列高龄患者非心脏手术前必须做心血管评估:既往心肌梗死病史、冠脉血运重建史、确诊的无症状冠心病患者、冠心病等危症的患者。共识建议用改良心脏危险指数(Revised Cardiac Risk Index,RCRI)方法评估患者心脏并发症的发生风险,如RCRI≥3 分,建议暂停或推迟手术。

非药物治疗

PCI仍可作为重要手段

高龄患者常合并多种危险因素,冠脉病变复杂、易发生心肌梗死、AMI血运重建治疗成功率低、出血和感染并发症发生率高,预后不良。因此在选择非药物治疗手段时也要考虑其年龄特点。

共识指出,对高龄稳定性冠心病患者,在充分药物治疗基础上,如无缺血发作证据,不建议积极行经皮冠状动脉介入治疗(PCI);如仍反复发作心绞痛,PCI可带来生活质量和生存获益,在个体化评估前提下应持积极态度。如身体条件允许,可在必要时考虑冠状动脉旁路移植手术(CABG)。运动和康复也可使患者获益。

关于ACS 再灌注治疗,对≥80岁患者,共识不建议溶栓治疗。进行血运重建时,共识指出,如果无禁忌证,目前直接PCI是高龄ST 段抬高心肌梗死(STEMI)患者最有效治疗手段,在不具备早期PCI条件或PCI明显延迟情况下,建议及时转运至可行早期PCI的医疗机构;如病变不适宜PCI,建议有条件的医疗单位考虑急诊CABG。

此外,在二级预防中,共识提到,健康生活方式是关键,还要通过各种手段控制心血管危险因素。

药物治疗

充分考虑年龄因素,合理选择药物

1

基于高龄特点,把握用药原则

高龄老年人多病共患、多重用药现象普遍存在。同时多存在与年龄相关的药代动力学、药效学改变,各器官、系统功能下降和心理问题,用药的不安全因素较多,更易引发药物不良反应和药源性疾病。据研究者报告,高龄人群合并高血压、慢性阻塞性肺病、 、脑血管疾病者分别占35.5% ~71.2% 、24.1% 、20.2% ~34.2%、6.0%~20.3%,老年ACS患者中肾功能损害[估计肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/(min • m2)] 比例达46.1%。最后,合并用药多。美国一项全国调查显示,≥65 岁人群中有90%每周至少应用1种药物,每周应用≥5种和≥10种药物者分别超过40%和12%,并且,据估计,30%的高龄患者住院原因为药物相关问题。

基于高龄人群特点,共识指出其用药应遵循个体化、优先治疗、用药简单、适当减量和合理联合等原则,二级预防需在临床实践指南指导基础上,结合老年综合评估的结果,筛查潜在不适当用药,评估获益/风险,制定高度个体化合理用药方案。

2

ACS 患者药物治疗:联合抗栓获证据支持,他汀等药物亦须考虑

抗血小板治疗

高龄ACS患者在急诊PCI术前至少顿服氯吡格雷300 mg和阿司匹林100~300 mg,加用质子泵抑制剂对胃肠道大出血有一定预防作用。新型P2Y12 受体抑制剂替格瑞洛由于尚未充分验证用于高龄患者,不推荐作为常规抗血小板药物应用。PCI围术期可根据血栓负荷、出血风险酌情选用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂如替罗非班。高龄ACS患者是否应维持1年双联抗血小板治疗尚存在争议,应根据出血风险酌情考虑,并规划个体化随访和给药方案。

抗凝治疗

低分子量肝素在无禁忌证时可用于任何类型ACS,包括≥80 岁患者。但应充分评估年龄、体重、肾功能及病变特点等,推荐降低至常规剂量的1/2,使用3~5天。

他汀

不建议起始大剂量强化他汀治疗,应从常规或较小剂量开始,缓慢滴定至适宜的靶目标剂量。高龄患者需要格外注意肝肾功能、低体重和甲状腺功能异常等易于产生不良反应的因素。

β受体阻滞剂

适用于各种类型ACS,对高龄患者须从极小剂量起始,并应用短效药物以防不良反应发生。合并支气管哮喘或慢性阻塞性肺病的高龄患者,应当经评估后在症状缓解期应用β受体阻滞剂。建议以心率55 次/分为靶目标指导治疗。

3

二级预防用药:合理使用有循证证据的二级预防药物

优化药物治疗包括抗血小板药物、他汀类调脂药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂(ARB)。根据心功能情况酌情加用醛固酮受体拮抗剂。

抗血小板治疗

共识指出,抗血小板药物为冠心病二级预防的基本治疗,包括阿司匹林、P2Y12受体抑制剂及GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。根据患者临床情况单独或阶段性(ACS、药物洗脱支架置入术后1年内)联合应用于冠心病患者。高龄患者服用阿司匹林出血风险增加,可适当减量(如75 mg qd)。不能耐受阿司匹林者可以氯吡格雷(75 mg qd)替代。不建议替格瑞洛用于高龄老年冠心病患者二级预防;美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)和欧洲心脏病学会(ESC)指南建议对无禁忌证的ACS疑诊患者,不考虑年龄因素,开始起始剂量阿司匹林治疗。2015年ESC老年抗栓治疗专家共识亦建议对无禁忌证的老年患者,二级预防可长期应用小剂量阿司匹林,阿司匹林不耐受者选用氯吡格雷;PCI术后患者推荐在阿司匹林基础上加用氯吡格雷。

调脂

已接受他汀治疗的高龄冠心病患者,不必因为年龄增长而停用;除非合并影响其预期寿命的其他疾病,应使用中等强度他汀;单用他汀低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)不能得到适当控制者可以联合依折麦布治疗;通常他汀在高龄患者中应用是安全的,但须注意药物间相互作用。血脂康也可用于高龄冠心病患者的降胆固醇治疗。

β受体阻滞剂

高龄冠心病患者若无禁忌证,应长期使用,但须谨慎评估,自小剂量开始。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂

推荐在无禁忌证的高龄心绞痛、心肌梗死(尤其是前壁心肌梗死)患者使用ACEI,早期用药,从小剂量开始,递增到目标剂量,强调长期应用;不能耐受者换用ARB。醛固酮受体拮抗剂可用于已接受β受体阻滞剂和ACEI或ARB的合并左室功能障碍、心衰或 的心肌梗死后患者,应用时须注意监测血钾。

其他

钙拮抗剂主要用于常规冠心病二级预防药物不能使血压达标的高龄冠心病合并高血压者。个别高龄患者对硝酸酯类药物高度敏感,小剂量可引起体位性低血压、晕厥和心动过速,应重视。研究显示,改善代谢药物曲美他嗪可用于高龄稳定性冠心病患者。中成药物丹参多酚酸盐、通心络、麝香保心丸、复方丹参滴丸、精制冠心片、血脂康等在稳定性冠心病患者中有较好疗效,但其对高龄患者长期预后的疗效仍待更广泛证据。

总之,高龄冠心病患者有其自身特点,易漏误诊,诊断须谨慎。对ACS患者,双联抗血小板治疗获得证据支持,抗血小板治疗也是冠心病二级预防的基本治疗。此外,β受体阻滞剂、他汀、ACEI/ARB等药物在高龄冠心病治疗和二级预防中也需选择应用。

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