1. 病例摘要

患儿女，6岁10个月，22 kg。因“右上臂外伤后肿痛、活动受限4 h”入院。入院诊断：右肱骨远端骨折，神经挫伤。拟行“右肱骨远端骨折切开弹性髓内针内固定术”。既往史：既往体健。体格检查：神志清，精神可。心、肺、腹部体格检查无特殊。右脸颊小面积擦伤，无活动性出血，右上臂夹板固定，明显肿胀，局部压痛(+)，可触及骨擦感，右上臂活动受限。右手各手指活动尚可，感觉麻木，末梢血供可。辅助检查：X线摄影示：右肱骨下段骨折，心、肺、膈未见异常征象;心电图示：窦性心动过速;血常规、超敏C反应蛋白、前降钙素、凝血功能、生化功能均在正常范围。

【关键词】儿童;急诊手术;术后镇痛;患者自控静脉镇痛

2.麻醉管理

2.1 术前评估

2.1.1 实际麻醉术前评估

患者为小儿，既往无重大全身性基础疾病史，血常规、超敏C反应蛋白、前降钙素、凝血功能、生化功能均在正常范围。

手术方式为“右肱骨远端骨折切开弹性髓内针内固定术”，预计手术时间为1 h，手术体位为仰卧位。根据美国麻醉医师学会(ASA)分级，评为ASA Ⅰ级。

围术期可能发生的风险包括：低氧血症、喉痉挛、反流、误吸等。

2.1.2 术前评估分析

2.1.2.1 气道评估

对于创伤患儿，应评估是否存在呼吸道梗阻、呼吸困难的症状和体征;对于急诊患儿，应注意近期是否有上呼吸道感染或哮喘的病史[1]。对该类患儿的气道评估，应从以下几个方面进行：

●气道是否通畅，创伤造成的肿胀、分泌物增多和出血均可能阻塞上呼吸道;在面部损伤时，必须考虑 、咽喉或气管内存在异物的可能。

●有无呼吸困难的体征，如三凹征、鼻翼煽动。若存在，应怀疑有上气道阻塞的可能。

●是否存在缺氧，检查脉搏血氧饱和度、呼吸频率(R)、胸廓起伏。通过观察皮肤、黏膜、甲床和结膜的颜色粗略估计缺氧情况。

●对于有胸部外伤的患儿，应注意有无气道移位、两侧呼吸音变化、肋骨骨折、反常呼吸、气胸或血胸、张力性气胸。

2.1.2.2 循环评估

观察创伤患儿是否有低血容量性休克的临床表现，以下表现可提供血容量的状况：

●与患儿神志有关的大脑皮质高级中枢对缺血最为敏感，意识不清、烦躁不安常提示存在严重缺血、缺氧。

●心血管指标：① 心动过速常提示低血容量。婴幼儿心率(HR)>140次/min，儿童HR>100次/min为心动过速。②对于婴幼儿来说，收缩压和血管内容量同步变化是反映血容量状况良好的指标。③儿童和成人一样，低血容量首先刺激容量血管收缩，当血容量丢失接近20%时，收缩压仍可接近正常，中心静脉压(CVP)变化不大;当血管收缩不能代偿和维持回心血量时，将很快发生失代偿，此时CVP下降可作为补充血容量的可靠指征。

●全身情况：皮肤苍白或花斑、湿冷，出汗，提示低血容量。在低血容量后期，可测量体表和体核温度，两者有巨大差距提示血管收缩，血容量不足;差距减小提示血容量恢复，皮肤灌注改善。

●对于有严重创伤的小儿，应留置导尿并监测尿量。尿量<1 mL·kg-1·h-1提示肾脏灌注不良，存在低血容量。

●生化检查：代谢性酸中毒由组织灌注不良引起，是低血容量的确切诊断指标。这种酸中毒可通过输血、输液纠正，通常不使用碳酸氢钠溶液，除非出现严重的代谢性酸中毒(如pH<7.2)，因其可能影响心功能。

2.1.2.3 饱胃状态的评估

急诊手术应注意患儿的进食时间，是否存在饱胃状况。随小儿年龄阶段不同，术前禁食时间长短要求也不同。严重创伤时胃排空明显延迟，所以要根据具体情况慎重对待饱胃问题。

2.1.2.4 水电解质紊乱、酸碱平衡的评估

创伤和急诊患儿往往存在摄入减少及水电解质大量丢失，引起水电解质紊乱及酸碱失衡。

应根据上述内容，判断病情严重程度，同时还需要了解以下情况：是否有窒息、气道梗阻等紧急情况;是否存在休克，若存在，评估其严重程度，估计失血量，并与患儿在麻醉前输注的液体量和血量进行比较，估计失血量是否与输入量相当。

2.2 术中管理

2.2.1 实际麻醉术中管理

选择静吸复合喉罩(LMA)全麻。患儿入室血压(BP)115/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，HR 106次/min，R 22次/min。

2.2.1.1 麻醉诱导

麻醉诱导选择咪达唑仑0.1 mg/kg静注，丙泊酚3 mg/kg静注，芬太尼1 μg/kg静注，8%七氟烷吸入，地塞米松3 mg静注。患儿麻醉后插入2.5号LMA。诱导完成时BP 128/79 mm Hg，HR 99次/min，R 28次/min，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)43 mm Hg。

2.2.1.2 麻醉维持

选择吸入3%~5%七氟烷(吸氧浓度40%，流量2~3 L/min)维持麻醉。术中保留患儿自主呼吸。手术顺利，术程1 h。术中补液选择乳酸钠林格氏液，补液300 mL，出血5 mL。术中BP 105~128/63～75 mm Hg，HR 93~122次/min，R 32~42次/min，PETCO2 39~47 mm Hg。

2.2.1.3 术中可能事件处理

患儿术中未出现反流、误吸，PETCO2无升高，未发生喉痉挛、低氧血症等，但术中应注意防范上述可能不良事件。

2.2.2 术中麻醉管理分析

2.2.2.1 麻醉方式的选择

因拟行“右肱骨远端骨折切开弹性髓内针内固定术”，且手术切口位于上臂，位置较高，臂丛神经阻滞可能不完善，故选择全身麻醉。预计手术时间1 h，中短时间手术，对肌松要求不高，故选择LMA通气，术中采用七氟烷维持麻醉，保留自主呼吸。

2.2.2.2 麻醉药物的选择[1]

咪达唑仑：目前最常用的镇静、抗焦虑药物，起效快(口服15~30 min，滴鼻或舌下含服5~10 min)、作用时间短(高峰30 min，维持1~2 h)。口服0.5~0.75 mg/kg、灌肠0.5 mg/kg或滴鼻0.2~0.3 mg/kg能明显改善患儿诱导期合作程度及降低与家长分离时哭闹发生率，如已开放静脉通路，则静注0.05~0.1 mg/kg即可。

丙泊酚：具有作用效果快、时间短的优点。小儿诱导剂量为2~5 mg/kg，1~6月婴儿的诱导剂量可达到5 mg/kg，新生儿、儿童的诱导剂量通常为2.5~3 mg/kg。静注后30 s即出现意识消失和呼吸抑制，清醒较咪达唑仑、硫喷妥钠快且彻底，抑制气管插管心血管反应的效果较硫喷妥钠好。然而，其注射痛的发生率较高，混用利多卡因1 mg/kg有一定作用;而且常伴有低血压发生。

七氟烷：吸入麻醉诱导具有快速、无痛、易接受等优点。小儿具有以下特点：①分钟通气量/功能残气量高;②血/气分配系数相对成人低;③心排血量相对成人高;④相对较高的组织灌注量。由于上述特点，故小儿吸入麻醉药的吸收、分布较成人快。七氟烷具有无刺激性气味、诱导快且平稳的特点，是比较理想的吸入麻醉诱导药。对心血管和呼吸系统的作用类似异氟烷，七氟烷在体内产生复合物A，对肾脏有毒性作用。因此，对在低流量中长时间应用该药仍有争议。

芬太尼：芬太尼镇痛效果强、维持时间较短，其在婴儿体内的代谢呈年龄依赖性，在新生儿尤其早产儿，芬太尼的代谢比较大的婴儿慢，腹内压增加(如脐膨出、肠梗阻)可通过减少肝血流而进一步减慢芬太尼的清除。如果将芬太尼作为麻醉中唯一的镇痛剂，12~15 μg/kg才可预防手术所致的心血管反应，60~90 min可不必追加剂量。对于婴幼儿患者，应严格控制芬太尼剂量，因为其在体内的血药浓度可出现两次高峰，从而引起呼吸抑制，如果大剂量使用，必须密切监护。3个月以上婴儿对呼吸抑制的敏感性低，且药物代谢更迅速。芬太尼可致心动过缓;并可引起胸壁僵硬，但在小儿中较少见。

2.2.2.3 LMA通气[1]

LMA对气道损伤小，近几年在小儿麻醉中的应用已逐渐普及，可应用于一般择期手术的麻醉，也可作为气管插管失败后的替代手段之一。LMA最初是为保持自主呼吸的那些麻醉患者设计的，但即使用于控制呼吸的患儿，只要气道压维持在20 cm H2O以下，也很少发生胃胀气。

LMA存在以下缺点：① 缺乏良好的气道密封性，呕吐和反流发生时对气道不能起保护作用;② 正压通气时增加气体泄漏的可能性;③ 不能绝对保证气道通畅;④ 小儿LMA易发生移位。

LMA型号选择及允许通过气管导管和纤维支气管镜(FOB)的最大直径见表1。

放置到位的LMA可提供良好通气，气道阻力较气管导管更低，同时避免了导管对声带的刺激。LMA也可用于影像学检查、放射性治疗和其他简短操作中需面罩吸入麻醉而保留自主呼吸的患儿。

手术结束时，LMA可以在保护性反射恢复以后或在深麻醉下拔除。麻醉状态下拔除LMA很少发生气道并发症和血氧饱和度下降。拔除LMA后，采用面罩给氧直至患儿能够维持较好的通气。放置LMA与气管导管后的喉痛发生率相似。

2.2.2.4 术中并发症的防治[2]

呕吐、反流和误吸

麻醉期间的反流、误吸是小儿麻醉期间死亡的重要原因之一。呕吐主要发生在诱导期及苏醒期，由于小儿贲门括约肌发育不全，胃排空时间较长，故麻醉时发生呕吐的可能性较大。麻醉时面罩加压给氧常使胃充气，致胃内压增高引起反流。多数麻醉药可降低食管下段括约肌收缩力，从而增加胃-食管反流的可能性。

围麻醉期发生呕吐、反流的严重后果在于胃内容物的误吸。婴幼儿误吸的发生率高，可能与婴儿神经系统发育不完善、保护性反应能力较弱，腹部膨隆、胃液量相对较多，以及呼吸管理难度大有关。

对于误吸应当以预防为主。氯胺酮麻醉后喉反射受到抑制，饱胃患儿易发生呕吐、误吸。小儿麻醉前应禁食6 h，婴儿禁奶4 h。对于急诊饱胃患儿，腹胀明显者应进行有效的胃肠减压，之后再开始麻醉。诱导过程应尽量减少咽喉刺激。一旦发生呕吐或反流，应立即将患儿置于头低位并偏向一侧，充分吸引 、咽喉部的反流物，防止误吸。必要时可迅速行气管插管，并立即冲洗气管。适当应用抗生素预防和治疗误吸后的肺部感染。

喉痉挛

喉痉挛是由于各种原因导致甲状舌骨肌缩短，声带合拢，假声带及声门上皱襞的软组织阻塞声门造成呼吸困难。除小儿易发生喉痉挛外，上呼吸道感染、浅麻醉也是其常见的易发因素。拔管后即刻发生喉痉挛常是由于在浅麻醉下拔除气管导管或异物刺激喉部所致。

喉痉挛处理的第一步是用双手托下颌，同时给予纯氧、面罩加压通气。通气时注意避免与闭合的声门对抗。如果小儿存在微弱的自主呼吸，应与小儿自主呼吸同步以增强呼吸作用。如果喉痉挛持续不缓解，存在胸部呼吸运动而无声带发声，则给予阿托品20 μg/kg和丙泊酚1~2 mg/kg。阿托品可维持每搏量并延缓或防止心动过缓。预防性静注丙泊酚可以防止喉痉挛，而治疗性给药则有气道缓解的作用。

如上述操作仍无法有效通气，则可能发生完全性喉痉挛或喉远端气道梗阻。对于完全性喉痉挛，应迅速给予琥珀胆碱，静注1~2 mg/kg或肌注4 mg/kg。对于某些存在琥珀胆碱使用禁忌的患儿(如大面积烧伤患儿等)，可给予非去极化肌肉松弛药。

低氧血症

引起小儿低氧血症的原因很多，若无导管脱出或支气管痉挛，肺不张引起的右向左分流是导致健康小儿氧饱和度逐渐降低的最常见原因。小儿气道失去控制也是低氧血症的常见原因。

如果是由肺不张引起的低氧血症，应及时进行肺复张。可单次手动肺膨胀至30 cm H2O保持30 s，或者进行患儿能够接受的相近设置，并使脉搏血氧饱和度(SpO2)很快恢复正常。如果该方法不能纠正低血氧饱和度，则应寻找引起低血氧饱和度的其他原因。

气道失去控制最易发生于麻醉诱导中和诱导后即刻。麻醉诱导时，解剖上直径较小的上气道会进一步减小。肿大的扁桃体会增加小儿气道梗阻的发生率。如果发生气道梗阻(三凹征和膈肌过度运动)，可以闻及由声门部分关闭引起的吸气音异常(喘鸣音)，随着气道关闭程度的加重而逐渐减小至无声。为了防止情况进一步恶化，应当立即扣紧面罩。呼吸回路预充纯氧(和七氟烷)，关闭泄气阀，给呼吸回路加压并维持5~10 cm H2O的压力，必要时可使用口咽通气道、鼻咽通气道、提下颌和持续正压通气。屏气的最佳治疗方法为吸入纯氧和持续正压通气。

2.2.3 本例患者的术中管理实践总结

从麻醉诱导开始至手术结束，本例患儿的心率、血压、呼吸平稳，SpO2>95%，术中无体动，PETCO2无明显升高，总体来说麻醉较为适宜。

2.3 术后管理

2.3.1 实际术后管理与术后可能事件分析

2.3.1.1 实际术后管理

术前患儿家长要求术后镇痛。遂于术毕前5 min经静脉给予负荷剂量芬太尼1 μg/kg，昂丹司琼4 mg，连接患者自控静脉镇痛(PCIA)泵。按1 μg·kg-1·mL-1配制芬太尼溶液100 mL，持续输注速度2 mL/h，单次推注剂量1 mL，锁定时间15 min。术毕，停止吸入七氟烷，予吸痰管吸引 分泌物。5 min后患儿睁眼，予以拔除LMA，拔除LMA过程中患儿HR、BP无明显波动，待患儿完全清醒后，送回病房。患儿返回病房后，予以心电监护、SpO2持续监测。采用脸谱疼痛评分法[1](Wong-Baker FACES Pain Rating Scale，WBS)对疼痛进行评估。记录术后2、6、12、24 h患儿WBS评分、Ramsay镇静评分、芬太尼用量、单次推注剂量、HR、R、BP、SpO2，结果见表2。

术后25 h，患儿因带泵行动不便，家长要求撤泵。此时患儿WBS 0分，予以撤泵。撤泵后1 h患儿诉伤口疼痛，WBS 4分，予以对乙酰氨基酚(泰诺林)330 mg口服，疼痛缓解。术后48 h随访，患儿WBS 0分。

2.3.1.2 术后可能事件分析

患儿拔除LMA后未出现舌后坠现象，苏醒过程未出现躁动。PCIA泵使用期间患儿无嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等。

2.3.2 术后管理分析

2.3.2.1 苏醒期躁动分析[2]

苏醒期躁动的发生率为10%~50%，其与麻醉相关的可能因素为快速苏醒、疼痛、年龄、药物和焦虑等。

麻醉快速苏醒后躁动常见于吸入溶解性较低的麻醉药物(地氟烷、七氟烷)，吸入其他的麻醉药物较少出现躁动。据此推测，在吸入不溶性麻醉药物后快速苏醒时，可能因为患儿突然清醒地发现自己处于陌生的环境中而加剧了潜在的恐惧感，从而诱发躁动。较大的儿童或成人一般可快速意识到自己所处的环境，而学龄前儿童处理环境压力的能力差，常变得躁动，并可产生幻觉。但最近有研究显示，手术结束时，逐步缓慢降低吸入七氟烷浓度，故意延迟苏醒，并不降低小儿躁动的发生率，从而对苏醒期躁动发生与快速苏醒有关产生了质疑。

有学者认为，七氟烷内在的两种独特性质可能是造成苏醒期躁动的原因。首先，它对中枢神经产生激惹的不良反应;其次，尽管七氟烷降解产物似乎不造成器官损伤，但关于它们与其他药物的相互作用是否引起兴奋性反应尚不得而知。苏醒期躁动的报道不仅见于七氟烷、地氟烷，也见于异氟烷，但较少见于氟烷。考虑到七氟烷诱发脑电图变化同地氟烷或异氟烷麻醉中观察到的表现相似，但与氟烷麻醉的发现不同，因此躁动可能与这些麻醉药相似的中枢神经系统(CNS)作用有关，可能由于干扰了CNS神经元突触的抑制和兴奋间的平衡，而影响脑活动。

镇痛不足是引起术后躁动的重要原因。本例患儿术中应用七氟烷维持麻醉，术后代谢快，故应用PCIA泵进行术后镇痛，且在应用PCIA泵前予芬太尼1 μg/kg静注，使体内产生一定的血药浓度，有效防止了苏醒期躁动的发生。

有关年龄研究显示，采用七氟烷麻醉，3~5岁的学龄前儿童较学龄儿童更易发生苏醒期躁动。有学者认为，儿童的大脑几乎就是正常大脑随年龄衰减的镜像，去甲肾上腺素、乙酰胆碱、多巴胺、γ-氨基丁酸分泌均较成人减少。因此，胆碱能和海马功能不完善可为小儿谵妄的易患性提供依据。

患儿及家长术前严重焦虑也同样增加麻醉苏醒时躁动的可能性。有研究显示，791例未予麻醉前用药而在七氟烷麻醉下接受手术的患儿，其焦虑评分每提高10分，出现明显谵妄症状的可能性提高10%。

2.3.2.2术后镇痛管理分析

小儿疼痛评估工具

由于儿童心智发育不成熟，故对其疼痛性质和量化的判断要比成人困难的多。目前尚无任何一种理想的评估手段适用于所有种类或各年龄的儿童。对于不同年龄的患儿采用不同的评估工具，有助于更准确的评估患儿的疼痛程度。

脸谱疼痛评分法(WBS)(图1)[3]

本例患儿6岁，有一定的理解力。Garra等[2]研究显示，对于急诊室中的年长患儿，WBS评分和视觉模拟评分法(visual analogue scales， VAS)有良好的相关性。故术前对患儿及其家长进行宣教后，选择WBS评分法对患儿术后疼痛进行评估。

其他常用的小儿疼痛评估工具

①早产儿疼痛的评估常采用早产儿疼痛评分简表(premature infant profile，PIPP)(表3)[5,6]。该表把对早产儿疼痛的评估分为4个步骤，总分为21分，早产儿的胎龄越小得分越高。对于0～6分的患儿，可以考虑予精神安慰处理，对于7～12分的患儿，可考虑予非麻醉类镇痛药或非药物治疗，而对于13～21分的患儿，则需要予麻醉类镇痛药或非药物治疗。

②新生儿疼痛的评估常采用新生儿疼痛评估量表(neonatal/infant pain scale， NIPS)(表4)[7]。该表得分超过3分提示患儿存在疼痛。

③ 2月~3岁患儿疼痛的评估常采用FLACC (Face， Legs，Activity，Crying， Consolability) 评分(表5)[8]。

④学龄儿童和青少年患者疼痛的评估常采用改良面部表情评分法(Face Pain Scale - Revised, FPS-R)(图2)[9]。

⑤视觉模拟评分法(VAS)患儿根据疼痛的强度标定相应的位置，与成人疼痛的评估方法相同，适用于8岁以上的患儿。

小儿术后镇痛方法选择

局部浸润镇痛：局部浸润镇痛简单易行，常于缝皮前在切口处皮下注射长效局部麻醉药(如0.75 %罗哌卡因等)。本例手术结束时，手术医师考虑到局部麻醉药浸润后缝皮困难，未予切口浸润镇痛。

患者自控镇痛(PCA)： PCA根据不同的给药途径可分为PCIA、患者自控硬膜外镇痛(PCEA)、患者自控皮下镇痛(PCSA)等。对于年龄较大且有一定理解力的患儿可让其自主控制镇痛，而对于年龄小于5岁或认知力有损害的患儿，可采取护士或家长控制镇痛(patient-controlled analgesia by proxy)[10]。PCA的优点在于可以使用药剂量个体化，患儿及家长能主动参与，有利于全身情况的恢复。因PCIA起效快，适应范围广，适用于全身任何部位的术后镇痛，故本例患儿的术后镇痛选择此法。

口服镇痛药：在实际临床工作中，常应用口服镇痛药对PCA的镇痛效果进行补充。常用的口服镇痛药除了阿片类外还有非甾体类抗炎药(NSAID)。

NSAID类药物阿司匹林因会引起瑞氏综合征，不适用于儿童。而对乙酰氨基酚可抑制中枢的环氧合酶(COX)，尤其选择性抑制COX-2，具有调节抑制下行5-羟色胺能通路和抑制中枢一氧化氮合成的作用，在肝脏代谢，可用于新生儿。

NSAID用于术后镇痛的主要指征有：① 中小手术后镇痛;② 大手术后与阿片类药物联合镇痛，减少阿片类药物的用量;③ 治疗PCA停用后的残留痛;④ 术前给药，发挥其抗炎和抑制神经系统痛觉敏化的作用。

本例为中等创伤手术，患儿撤泵后1 h，WBS 4分，故予对乙酰氨基酚330 mg口服镇痛，取得满意效果。

镇痛药物不良反应的处理

应用芬太尼进行PCIA的不良反应有呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等。呼吸抑制与阿片类药物的应用剂量有关，而镇静水平是发生呼吸抑制可能性的敏感指标。本例患儿应用PCIA泵期间，Ramsay镇静评分一直为2分，无烦躁或镇静过深的情况;SpO2持续监测，无低于95%的情况发生，显示持续0.2 μg·kg-1·mL-1，单次推注0.1 μg/kg的芬太尼PCIA应用，对患儿的呼吸无明显影响。

阿片类药物可刺激第四脑室底部化学受体触发带，反射性兴奋延髓中枢，引起恶心、呕吐。本病例麻醉诱导时静注地塞米松和术毕前静注昂丹司琼均有一定的止吐作用。

皮肤瘙痒是由于阿片类药物诱发组胺释放和血管扩张所致。本例患儿未出现瘙痒症状，若出现，应向患儿及家长做好解释工作，避免抓破皮肤。轻度瘙痒者可用清水清洗或给予抗组胺类药物治疗，重度瘙痒者需减少阿片类药物用量，甚至停药。

2.3.3 本例患者的术后管理实践总结

术后疼痛会给患者带来身体上的不适感，影响术后恢复，对于儿童患者来说，更会引起心理上难以弥补的创伤。此外，由于长期以来对小儿镇痛的认识不足、药物在儿童中应用的限制及对镇痛药物副作用的过度担心，相对于成人来说，我国儿童的术后镇痛治疗严重滞后。我们对本例患儿采取多种药物联合应用的多模式镇痛，降低了单一药物不良反应的发生风险，使患儿获得最大的术后舒适感。