老年性腰椎管狭窄症(LSS)是一种由腰椎间盘突出、黄韧带增厚、小关节增生等退变因素综合作用，导致椎管各管径狭窄而引发的神经功能障碍疾病。本病严重降低了老年患者的晚年生活质量。目前除了椎板开窗、椎板切除等开放性手术治疗外，射频热凝靶点消融椎间盘等微创手术成了保守治疗不理想后的首选治疗方案，因其具有创伤小、术后恢复快、手术时间较短、经济安全等优点，在治疗腰椎间盘突出症方面具有显著临床疗效[1-2]。但射频热凝靶点微创技术主要针对突出的椎间盘，对于合并黄韧带增厚、椎管外软组织劳损等多因素的LSS有治疗不彻底、术后残留症状较多的缺陷，而老年性LSS的生理学和力学特点决定了其很多都合并有腰椎局部肌肉紧张、软组织劳损的临床病变[3]。针刀在松解神经肌肉黏连、黄韧带等方面具有显著临床效果。我们将射频热凝微创技术与针刀技术相结合应用于老年性LSS的临床治疗，实现了2种治疗手段相互补充。为客观评估射频热凝联合针刀治疗老年性LSS的临床疗效，本研究于2012年6月至2013年6月在中国人民解放军海军总医院疼痛诊疗中心选取老年LSS患者进行前瞻性对照研究。

1 资料与方法

1.1　一般资料

纳入标准：(1)症状和体征符合老年性LSS诊断标准：腰腿疼痛、酸胀麻木、间歇性跛行，腰椎过伸试验阳性，相应神经节段的肌力及温痛觉减退，跟腱、膝腱反射改变;(2)影像学诊断标准：① 中央椎管狭窄：椎管矢状径为10～12mm即是椎管相对狭窄，矢状径<10mm为绝对狭窄。②侧隐窝狭窄：侧隐窝矢状径≥5mm为正常，4mm是临界线，≤3mm即为狭窄。排除指标：(1)占位或感染性病变导致的椎管狭窄;(2)有严重的脊柱创伤史，脊柱畸形或腰椎管先天性狭窄;(3)伴有颈胸椎疾病导致的脊髓受压神经根病或脊髓或马尾神经病变;(4)各种原因导致的下肢永久性残疾;(5)其他原因不能按期随访者;(6)合并Ⅱ度以上(包含Ⅱ度)的腰椎滑脱症;(7)单纯腰椎间盘突出者;(8)年龄<60岁;(9)骨性狭窄严重者。

所有患者均常规行腰椎X片、CT及MRI扫描检查。腰椎X片：重点观察腰椎生理曲度变化、椎间隙高度下降程度及有无椎体前后移位，退行性脊柱侧弯、矢状位骨质增生情况亦有助于临床诊断，同时初步排除炎症、肿瘤等病理改变。腰椎CT检查：重点观察椎间盘突出程度、后纵韧带有无钙化、小关节增生情况、黄韧带肥厚及侧隐窝、椎间孔狭窄程度。同时，将影像学表现与临床症状相结合，判断引起临床症状的病理改变。腰椎MRI扫描：重点观察不同程度椎间盘退变、椎管及椎间孔狭窄、黄韧带肥厚、小关节增生等。结合X片、CT检查、MRI及临床阳性体征，进一步综合分析、判断引起临床症状的“责任”节段。

1.2　分组资料

2013年6月至2014年6月纳入48例患者，男女各24例，平均年龄(74.0±9.1)岁，其中腰椎管狭窄的“责任病变”位于L4/L5节段的有26例，L3/L4节段的有7例，L5/S1节段的有5例，L4/L5合并L5/S1节段的有4例，L3/L4合并L4/L5节段的有4例，合并L3/L4、L4/L5、L5/S13个节段狭窄的有2例。全部患者签署知情同意书。采用随机数字表法随机分为4组，其中12例行经皮穿刺射频热凝靶点消融椎间盘微创手术(A组)，12例行针刀治疗术(B组)，12例行经皮穿刺射频热凝靶点消融椎间盘微创手术结合针刀治疗术(C组)，12例行椎板开窗减压手术(D组)。手术均由同组医生完成。

1.3　手术及治疗方法

椎板开窗减压手术：患者经硬膜外麻醉，取俯卧腹部悬空位，依据影像学检查找出病变间隙，间隙正中做5～10cm切口，沿棘突依次切开皮肤、皮下组织和腰背筋膜，完整保留棘上韧带、棘间韧带，向两侧剥离骶棘肌，显露棘突、两侧椎板及关节突，切除病变节段椎板下缘，使之成直径2.5～3cm骨窗;用神经剥离器潜行剥离黄韧带，分离神经根，摘除突出的髓核，扩大椎管及侧隐窝，松解黏连的神经根，若其深面与硬膜有黏连，可用神经剥离子分开，以神经根能移动0.5～1cm为标准;切除肥厚的黄韧带，剔除椎体后方增生的骨赘及内聚增生的小关节突;对合并椎间盘突出者摘除突出的椎间盘，伤口放置引流管，清点器械后逐层缝合伤口。

经皮穿刺射频热凝靶点消融椎间盘手术：患者步入手术室，取俯卧位，持续监测无创血压、血氧饱和度、心电图，连接监测电极，建立静脉通道;C形臂X光机下定位并标记穿刺点即突出椎间盘靶点，常规消毒铺单后行局部浸润麻醉，麻醉成功后分别行患侧椎间盘突出靶点射频针穿刺，穿刺成功后，C形臂X光机正侧位透视证实位置良好，连接射频电极，行感觉(50HZ，1V)、运动(2HZ，0.5V)电生理检测无异常反应，即患者无腰骶部及下肢肌肉运动异常，确定靶神经在热凝范围内，分别给予热凝65℃、70℃、75℃各60s，治疗后退出穿刺针并局部按压5min。

针刀闭合性手术：应用针刀行椎管外软组织减压松解术时，主要针对腰骶部棘间、棘突旁、横突尖端、根部(腰神经后支)，达骨面后稍提起，均在C形臂下确定到位后，行纵行切割、横行剥离，然后横转刀口，松解部分肌纤维。应用针刀行黄韧带有限切开松解术时，先用7号腰麻针穿刺进入硬膜外腔;注入生理盐水5～10ml，将硬脊膜推向中线(此为进一步确保针刀松解操作的安全性，应用针刀松解减压时并不进入椎管内)。然后，用3号针刀紧贴关节突内下方向控制针体缓慢进针，达下位椎板上缘，在C形臂X光机下确定到位后，切割椎板黄韧带止点及关节囊黄韧带融合连接部，控制深度≤0.5cm。继而，于下位椎体上关节突外侧、横突上缘根部行针刀刺入，避开神经根管内同节段神经根，在针刀行进过程中有异感时及时调整方向确保不会对神经造成损伤，做提插式切割松解。术毕按压伤口5min。具体定位取决于患者的症状：患者黄韧带增厚则松解黄韧带，腰神经后支卡压症状明显则松解腰神经后支(内侧支或外侧支)，腰椎局部肌肉应力紧张则对应选择相应肌肉起止点。

经皮穿刺射频热凝靶点消融椎间盘微创手术结合针刀治疗术：在完成经皮穿刺射频热凝靶点消融椎间盘手术后，按压伤口5min，继续行针刀闭合性手术，方法同上。

1.4　评价指标

4组患者围手术期评价指标：记录手术时间、术中C形臂X光机照射时间、术中出血量、术后平均住院时间。术前、术后量化评定指标：包括腰腿痛的视觉模拟评分(visualanaloguescale/score，VAS)。于术前、术后1月、术后6月、术后12月分别予以评估，计算并记录相应分值。

临床疗效评定采用日本骨科协会评分(Japaneseorthopaedicassociationscores，JOA)。JOA总评分最高为29分，最低0分，分数越低表明功能障碍越明显。临床控制：JOA评分改善率≥75%;显效：JOA评分改善率为50%～74%;有效：JOA评分改善率为25%～49%;无效：JOA评分改善率≤24%。总有效率=(临床控制例数+显效例数+有效例数)/总人数×100%。

1.5　统计学处理

采用SPSS17.0统计软件，数据以均数±标准差(±s)表示，组内比较分析用t检验或F检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1　4组患者围手术期的各指标比较

和D组比较，其余各组的手术时间、术中出血量、术后平均住院时间均显著低于D组(P<0.05)，而A、B、C组的X线照射时间显著高于D组(P<0.01)。

2.2　4组患者在各时间点腰腿痛VAS评分的比较

A、B组术后1月、6月、12月的VAS评分均显著高于D组(P<0.05)，而C组术后各时间点VAS评分与D组无显著差异(P>0.05)，C组术后6月、12月的VAS评分显著低于A、B组(P<0.05)。

2.3　4组患者术后12月JOA疗效比较

4组患者中治疗无效的例数分别为1例、2例、1例、1例，临床疗效有效率分别为91.7%、83.3%、91.7%和91.7%，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

老年性LSS是一种因多种病理结构改变而发生的退变性疾病。其中，解剖结构变异、力学平衡失调和髓核突出物理化学的复合刺激是老年性LSS的三大关键致病因素，其导致的临床症状一般不为药物或保守治疗所缓解，或易出现较高复发率。经后路开窗减压术或椎板切除术是目前临床运用最多的手术方式，中远期疗效优良率约80%[4]。但其开放性手术的概念在现代提倡精准微创技术的医学环境下并不适用于所有LSS，如合并冠心病、脑卒中疾病的高龄患者进行开放性手术的风险极高。目前，射频热凝靶点消融椎间盘微创技术已经在LSS领域广泛应用，其原理是把椎间盘突出致病部分的髓核变性，凝固、收缩、减少体积而解除对神经的压迫，并直接阻断髓核液中糖蛋白和β蛋白的释放;另外，温热效应对损伤的纤维环、神经根水肿和周围炎性反应起到良好的治疗作用，并能有效地维持脊柱正常结构。因此，射频热凝靶点消融椎间盘微创手术对突出的椎间盘和受压的神经根有较好的靶向治疗作用，其治疗腰椎间盘突出症有效率达80%以上[5]。但是，老年性LSS所引发或并发的力学平衡失调是射频微创技术所没有覆盖的治疗盲区。老年性LSS一般都会合并有力学改变引发的局部关键肌群张力失调，引发系列症状群，如腰神经后支卡压综合征、梨状肌综合征、第三腰椎横突综合征、臀上皮神经卡压综合征等。众多临床疗效已经证实：针刀是解决肌肉症候群的有效治疗手段，其可以改善局部血液循环，促进炎性物质吸收等，其中一个机制即通过在腰臀部进行切割、松解骶棘肌、棘间韧带、关节囊、黄韧带、横突间肌、横突间韧带、臀部肌肉等病变软组织，直接或间接对椎管、神经根管起到减压作用，达到“以松治痛”的效果[6-7]。胡波等[8]对第三腰椎横突综合征家兔模型进行针刀干预后发现，针刀技术对促炎因子，如白介素(IL)-10、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α具有一定的抑制作用，从而促进局部炎症的消退，有利于缓解肌肉挛缩和黏连。

本研究结果显示，椎板开窗减压手术组的手术时间、术中出血量、术后住院天数均明显高于其余各组，从创伤经济学方面可以看出：针刀和(或)射频微创技术对于患者的创伤是极其有限的;手术效果方面，单纯针刀组及单纯射频组的术后VAS评分和疗效评价在1月后甚至6月后不令人满意，其中单纯针刀组的临床控制率要显著低于开放性手术组。射频热凝消融椎间盘微结合针刀的综合治疗方法与椎板开窗手术的临床疗效基本相同，而前者的手术创伤程度及术后恢复速度要明显优于后者。

另外，老年性LSS不能忽略骨性椎管狭窄，如小关节严重增生、后纵韧带钙化等。本研究将严重骨性狭窄的LSS患者列入排除标准，对研究结果会有影响，如果将严重骨性狭窄患者纳入研究，可能会降低研究的有效率及科学性。从适应证角度考虑，无论射频微创手术还是针刀医学都不能够很好地根治小关节增生或后纵韧带严重骨化引起的椎管狭窄，这一类型的老年性椎管狭窄需要行更进一步的微创手术治疗，如椎间孔镜下小关节研磨切除术，甚至行开放性手术治疗。因此，射频结合针刀综合治疗法必须严格掌握适应证，充分进行术前分析讨论才能取得好的临床疗效。最后，本研究最长调查周期为12月，对于复查的老年性LSS，术后再次出现症状，不能排除腰椎其余节段的退变或是软组织的继续失衡。本研究结果显示，腰椎射频热凝靶点消融椎间盘结合针刀综合治疗方法的优点在于创伤小、治疗点全面、术后恢复快、疗效确切，对于老年患者来说，即便术后较长时间后症状复发，也会在一段时间内提高患者生活质量、延长预期寿命，具有较高的临床意义。

本研究过程中发现，在进行针刀松解治疗过程中，对臀部有明显酸痛症状的LSS老年患者进行腘旁肌起点的针刀松解后，患者的腰痛症状也明显缓解。笔者认为：根据肌筋膜链理论中浅背线的走形，梨状肌及腘旁肌腱位于浅背线的“轨道”上，对其进行针刀松解后能够减轻紧张的腘旁肌对浅背线中棘间肌、横突间肌的牵拉作用，从而缓解了患者因软组织失衡引起的腰痛症状。如果根据此理论，能够通过各种松解方法(如手法、针刺、针刀、热疗等)对浅背线中的腘旁肌、腓肠肌等远端肌肉进行松解达到治疗腰痛甚至颈痛的目的，这值得我们思考和研究。

总而言之，在掌握适应证、熟练操作技术的前提下，经皮穿刺射频热凝靶点消融椎间盘手术结合针刀治疗的综合疗法对老年性LSS具有良好的治疗效果，符合现代医学精准精细的微创治疗理念。但是，其中很多具体理论及治疗方式仍值得我们探索和研究。