心脏起搏器作为缓慢心律失常有效的治疗手段越来越得到广泛的应用。在永久起搏器植入术中，术者可根据患者的解剖特点、病人原有基础病、心肌是否肥厚、原心功能状况、术者的习惯和经验等选择右心室流出道(RVOT)间隔部起搏或右心室心尖部(RVA)起搏。理论上RVOT起搏较RVA起搏更接近生理状态，更不易影响血流动力学，但Domenichini等[1]对59例起搏器植入患者4年的随访观察并未提示RVOT起搏能改善心功能。本研究对我科52例缓慢型心律失常的患者进行了RVOT起搏或RVA起搏，对其心功能情况进行比较分析，报道如下。

        1 对象与方法

1.1　对象

        选择2011年11月至2013年12月在我院住院的≥60岁缓慢型心律失常并安装永久性起搏器的患者52例，其中男29例，女23例，年龄60～92岁，平均(72.7±10.3)岁。将患者分为2组：RVOT组28例，男16例，女12例，平均年龄(71.8±11.4)岁;RVA组24例，男13例，女11例，平均年龄(73.1±13.9)岁。

1.2　方法

        所有患者给予双腔(DDD)或单腔(VVI)起搏器植入，起搏器电极导线均为美国圣尤达公司生产的翼状电极(1642T/52、1646T/58)及螺旋电极(1888TC/58)。心室电极导线被动翼状电极24例，RVA起搏，为RVA组，其中VVI起搏器13例，DDD起搏器11例;主动螺旋电极28例依术中X线透视、腔内心电图表现及测量起搏阈值、阻抗、R波振幅等参数来等选择固定于RVOT起搏，为RVOT组，其中VVI起搏器16例，DDD起搏器12例。所有患者最后予10V电压起搏观察有无膈肌刺激现象，术后详细记录12导联心电图，并确保心室完全起搏，RVA组累积心室起搏百分比为(73.3±9.4)%，RVOT组累计心室起搏百分比为(69.5±7.3)%。所有患者均建立随访档案，2组基线时氮末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)[(分别为(1160±1210)和(1008±986)pg/ml]和射血分数(EF)(分别为49.2±2.6和48.8±10.1)值比较均无统计学意义。随访1年，观察2组患者心功能的改变，进行比较分析。

1.3　观察指标

        采用电化学发光法(Elecsys2010电化学全自动免疫分析仪)测定术前和术后1年NT-proBNP。应用PhilipsiE33彩色多普勒超声诊断仪测试术前、术后1年EF变化。

1.4　统计学方法

        应用SPSS16.0软件进行数据录入及统计学分析，正态分布计量资料以均数±标准差(±s)表示，计量资料2组间比较用独立样本t检验;P<0.05为差异有统计学意义。

        2 结果

        2组年后复查NT-proBNP和EF值，RVA组NT-proBNP水平较基线明显升高，EF值明显下降，RVOT组NT-proBNP和EF值水平较基线无明显变化，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

        3 讨论

3.1　RVA起搏的局限

        性　永久性心脏起搏器的广泛应用挽救了无数患者的生命，RVA作为传统的起搏位点得到长期的广泛应用，原因是被动翼状电极导线依靠头端的附属装置固定在心脏的肌小梁中，这与本身被动翼状电极导线为置入该部位的设计相关，不能在右心室其他部位固定，易操作、固定可靠且置入经验多。随着CTOPP、UKPACE等系列研究结果的公布，人们已认识到RVA起搏的危害。RVA起搏改变了心脏正常的起搏传导顺序导致心室与心房、心室内及心室间运动不协调，左右心室收缩的不同步;由于电-机械活动的逆转，从而影响心脏射血能力，增加心力衰竭、持续心房颤动的发生风险[2-4]。

        ≥60岁的老年人，常并存着其他的器质性心脏病或者有老年性退行性病变，可能很少或没有肌小梁，心肌纤维化严重，右心室壁非常薄，这会限制普通翼状电极及RVA起搏的应用。

3.2　RVOT起搏的优势

        解剖学上，RVOT间隔部室上嵴为正常心脏传导系统所在部位，RVOT起搏与希氏束的位置相近，心室的激动顺序由室间隔逐渐扩散至双心室和心尖部，能够尽量的保持心室的电激动与收缩之间的同步性，进而有效的提高EF，以获得良好的血流动力学效果。Khaykin等[5]利用三维斑点追踪成像技术对右室间隔部起搏与RVA起搏比较，发现右室间隔部起搏可有效的避免由RVA起搏带来的收缩的不同步性。

        本资料显示：对于老年患者，基线心功能较正常人偏低，RVA起搏应用1年后心功能降低明显，而RVOT间隔部起搏1年后心功能降低不明显，二者差异有统计学意义。这提示对于老年患者，永久起搏器的植入术中尽可能选择RVOT间隔部起搏。

        总之，应用RVOT间隔部起搏会越来越广泛，虽有不足，如心包相关并发症高，对医生操作技术的要求高，但对于≥60岁老年患者，常常并存着器质性心脏病且合并基础心功能不全等，建议手术经验丰富的医生应用主动螺旋电极选择RVOT间隔部起搏，减少心衰的发生[6]，改善患者预后。