ACS患者的全程管理之路
急性冠脉综合征（ACS）的发生与血栓密切相关，近95%发病与血栓有关。对此类患者的整体治疗原则是①首次医疗接触需行抗栓预治疗；②进医院、导管室行再灌注治疗；③术后院内优化药物治疗；④院外长期综合管理，提高二级预防依从性。导致ACS的三种最常见病变包括斑块破裂、斑块侵蚀与钙化结节。其中斑块破裂是占比最多的，也最容易导致血栓事件；其次是斑块侵蚀，占30%左右。三者均与血栓相关，血栓形成之后患者会出现症状。
急性冠脉综合征(ACS)的发生与血栓密切相关，近95%发病与血栓有关。对此类患者的整体治疗原则是①首次医疗接触需行抗栓预治疗;②进医院、导管室行再灌注治疗;③术后院内优化药物治疗;④院外长期综合管理，提高二级预防依从性。导致ACS的三种最常见病变包括斑块破裂、斑块侵蚀与钙化结节。其中斑块破裂是占比最多的，也最容易导致血栓事件;其次是斑块侵蚀，占30%左右。三者均与血栓相关，血栓形成之后患者会出现症状。
再灌注时间：早期or晚期？
在急性期治疗中，用药及再灌注时间越早越好。STEMI患者行早期再灌注并无争议，但在NSTEMI患者中则有不同观点。来自瑞典的大型SWEDEHEART研究显示，NSTEMI患者早期(2天内)介入治疗的获益更大，全因死亡率降低18%，心梗率降低10%，因此讲者认为早期的再灌注是必要的。
对于STEMI患者，早期的小型研究提示延迟支架植入有获益，而DANISH研究(n=1215)则不推荐延迟支架植入;DANAMI 3-iPOST研究提示，在建立灌注后立即行缺血后处理不优于传统的直接PCI。
早期用药
多项指南推荐，ACS患者应尽早启动双抗治疗。2013年ACCF/AHA STEMI指南推荐，应尽早或在直接PCI时给予STEMI患者负荷剂量的P2Y12受体抑制剂(I，B);2014年ESC/EACTS血运重建指南推荐，STEMI患者在首次医疗接触时即给予P2Y12受体抑制剂(I，B);2016年中国PCI指南推荐，STEMI患者首次就诊时给予P2Y12受体抑制剂(I，B);2015年ESC NSTE-ACS指南推荐，NSTE-ACS患者计划保守治疗且无禁忌症者，诊断一经确立即推荐使用P2Y12受体抑制剂。
优化药物：氯吡格雷vs新型药物
后羿研究显示，替格瑞洛起效快速;中国ACS患者使用氯吡格雷治疗6周，IPA也仅为26%;24h PRU<240患者比例：替格瑞洛组100%，氯吡格雷组仅75.9%。PLATO研究发现，替格瑞洛较氯吡格雷显著降低30天心血管事件，12个月内获益持续增加。APELOT研究提示，对于行PCI的NSTE-ACS患者，替格瑞洛高负荷剂量更有效的抑制血小板聚集，且不增加出血风险。
长期双抗，获益更多
中国急性心梗(AMI)注册数据显示，国内的AMI患者发病30天及6个月的事件率和再住院率均较高;尤其是县级医院的患者，其死亡率、心衰恶化及再住院率升高更加明显。Epicor Asia研究发现，中国急性冠脉综合征患者出院后的2年死亡率较高。PEGASUS研究显示，有心梗病史的高危人群延长双抗疗程(平均33个月)可进一步降低心血管事件风险，相对风险降低可达16%。PEGASUS-TIMI 54亚组显示，CKD患者延长双抗治疗获益更多。无论是1年还是3年，延长双抗治疗都可显著降低患者心血管事件风险。PEGASUS研究也显示，延长双抗治疗不增加致死性出血或颅内出血风险。
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