临床问题　在帕金森病(PD)患者中，哪种药物以及非药物干预措施与其整体、体力或心理疲劳改善以及不良反应最少相关?

要点

与PD患者的疲劳改善相关，并且与不良反应风险的增加无关。但是，证据的质量有限，不能给治疗决策提供明确的依据。

大约50%的帕金森病患者报告有疲劳，该篇JAMA临床证据概要总结了一篇对PD相关疲劳患者所接受的药物和非药物干预措施进行评估的科克伦(Cochrane)综述。

结果总结

有3项研究纳入了感觉疲劳的患者，所有其他研究均将疲劳作为次要转归指标进行评估(图)。采用标准化均值差(SMDs)来表示干预措施和疲劳的相关性，SMD为0.2代表较小差异，0.5代表中等差异，0.8代表较大差异。一项研究5对雷沙吉兰(1 mg/d和2 mg/d)对比安慰剂进行了探讨，来自1项合并2组(数据)的荟萃分析高质量证据表明，雷沙吉兰与体力疲劳进展较慢相关[n=1176，SMD为0.27(95%CI为0.39～0.16)，I2=0%]。1项研究表明，莫达非尼与体力疲劳的改善相关，但是，该研究的证据质量较低[n=16，SMD为1.23(95%CI为2.36～0.11)]。

源于1项研究的低质量证据表明，多塞平与整体疲劳(即合并体力和心理疲劳)的改善相关[n=12，SMD为-1.50(95%CI为2.84～0.15)]。其他药物干预措施均与改善疲劳无关。来自1项研究的高质量证据表明，左旋多巴-卡比多巴与恶心的发生危险增加相关[n=361，危险比为1.85(95%CI为1.05～3.27)]。来自2项研究的低质量证据表明，运动与整体疲劳的改善无关[n=57，SMD为0.45(95%CI为1.21～0.32)，I2=44%]，运动与不良反应无关。

讨论

我们的结果表明，雷沙吉兰和莫达非尼与体力疲劳的改善相关，多塞平与整体疲劳(合并体力疲劳和心理疲劳)的改善相关。然而，由于证据质量有限，应该谨慎解释这些结果。目前的证据表明，左旋多巴-卡比多巴、美金刚、咖啡因、哌甲酯或者运动疗法均与疲劳改善无关。

在2015年4月进行了1次更新检索后，又检出了2项研究，并将其列在科克伦综述“待分类研究特征”项下。在其中1项试验中，金刚烷胺与PD患者整体疲劳的改善无关。另外一项研究对拉斯科尔(Rascol)等的试验进行了事后分析研究7，在接受抗抑郁药物治疗的亚组参与者中，对雷沙吉兰进行检验。雷沙吉兰与该亚组患者的体力疲劳呈中度改善相关[SMD为-0.71(95%CI为-1.00～-0.42)]。这表明有抑郁的患者可能对治疗的疗效反应有所不同，因此，在对PD(患者的)疲劳进行治疗时，考虑是否有抑郁症状可能非常重要。

局限性

一个局限性是，大多数研究并未特别选择遭受疲劳困扰的PD患者。此外，体力疲劳和心理疲劳可能存在不同的病因，需要进行分别管理。但是，仅有3项试验对体力和心理疲劳加以区别。莫达非尼与体力疲劳较轻之间的相关性可能存在偏倚，因为数例发生莫达非尼相关不良反应的患者并未完成研究，被统计学分析排除在外。多塞平与整体疲劳较轻之间的相关性也可能存在偏倚，因为治疗的分组以及转归的评估没有采用盲法进行。最后，采用了不同的自我报告问卷进行疲劳评估，尚不清楚这些工具是否足以在PD患者中检出有意义的(疲劳)变化。

结果与当前实践指南的比较

尽管尚无用于管理PD疲劳的特定实践指南，但是，目前的结果与国际帕金森病和运动障碍学会关于治疗非运动症状的循证医学评价以及弗兰森等的一篇系统评价一致，两篇评价的结论均为尚无充分的证据支持用于PD疲劳的药物或非药物治疗方法。

未来需要研究的领域

研究应该关注疲劳的机制及其临床方面(的问题)。在对疲劳的干预措施进行研究时，应该考虑到(患者)感知的疲劳特征以及背后的心境障碍。基于条目反应理论改编的问卷，使得开发出一种更为有效、易感应的疲劳测量方法成为可能。

[JAMA 2016，Vol 315(21)：2340-2341] ()