老年房颤患者是一类病情复杂的群体，因为这类人群的高血栓风险与高出血风险并存（8.6%），常常合并动脉系统血栓与静脉系统血栓，反复发生多部位血栓。2015年11月，解放军总医院心血管科的王玉堂教授在第26届长城会上就“栓塞或出血——老年房颤抗凝的矛盾与抉择”做了精彩报告。

　　国内外抗凝现状

　　社区研究发现，中国房颤患者的抗凝现状是抗凝治疗率低（全国平均水平2%）、抗凝质量控制低，即“华法林困境”；另一研究数据显示美国及西欧的抗凝率达到了60%~80%，所以中国的卒中发生率明显高于西方国家。美国年轻患者的抗凝率可达60%，但70~80岁患者抗凝率仅为30%左右，这可能与患者对抗凝的接受程度及医生对老年患者出血风险的担忧有关。研究发现，抗凝TTR（INR监测达标率）较高患者的卒中率很低，TTR较低者的卒中率明显升高，生存率也较低。

　　目前抗凝治疗领域的常用药是华法林，但是随着药企宣传力度的增大，新型口服抗凝药物（NOAC）的应用比例明显增加。当前，国内患者还很少使用NOAC，因此无法分析NOAC在老年患者中的卒中预防效果，所以研究者利用数学模型及国内患者资料进行了推算，发现中国老年高危患者使用阿哌沙班能够减少3/100人卒中发生，达比加群能够减少18/1000人的血栓风险。来自美国的资料显示，华法林是早期抗凝的主导药物，近年来华法林的应用开始减少，而NOAC的使用逐渐增加。丹麦数据显示，华法林的使用率从2011年的53%降到了2013年的40%，NOAC的使用率在2011至2013年间明显增加。

　　病例分析

　　那么到底如何评估患者个体的血栓及出血风险呢？使用抗凝药必定升高出血风险，不用药又无法规避血栓风险，所以医生力求做到降低血栓风险的同时控制出血风险。王教授表示，基本治疗原则是风险评估、制定个体化抗栓方案并评价抗栓效果。王教授列举了若干病例，以期阐明治疗思路。

　　病例一

　　83岁男性，心悸，诊断持续性房颤，既往有高血压病史、腔隙性脑梗塞。血压113/87 mmHg脉搏170次/分，eGFR 33ml/min/1.73m2。卒中风险及出血风险评估如下（均属高危）：

　　王教授查阅资料后发现，高龄老年房颤患者的血栓风险显著升高，但出血风险与相对年轻的老年患者相似。另一项研究（年龄≥75岁，n=4130）显示，老年患者兼具高血栓及出血风险，华法林能够在降低此类患者血栓风险的同时不增加出血风险。对12项试验的荟萃分析显示，NOAC同样能够减少高龄患者的血栓风险。王教授据此判断该患者需积极抗凝，鉴于其存在肾功能问题，故应予以低剂量NOAC（达比加群110 mg 2次/天、利伐沙班15 mg 1次/天）治疗，同时控制出血风险，监测肾功能变化；若使用华法林，INR应控制在2~2.6之间（考虑高龄，稍减剂量）。

　　病例二

　　75岁男性，诊断为NSTEMI，植入药物涂层支架。既往有高血压、188bet在线平台网址 及阵发性房颤病史，入院血压165/78 mmHg，CrCl 68 ml/min。血栓及出血风险评估如下（均属高危）：

　　由于该患者曾接受PCI治疗，所以还需进行冠脉血栓风险评估，一般使用GRACE评分（结果为140分，高危）。对这一患者的治疗原则是尽量减少三重抗栓时间，新型药物普格瑞洛不用于三重抗栓，一年以上单用抗凝药物（华法林或NOAC均可用）。

　　病例三

　　75岁非瓣膜性房颤患者，既往有188bet在线平台网址 ，血压160/90 mmHg，CrCl 80 ml/min，当前接受抗凝治疗，面临胆道手术。风险评估如下：

　　对于需要进行较大手术的患者，一般需停用华法林，INR＜2.0时使用肝素或低分子肝素桥接治疗（但起搏器手术不主张桥接治疗），术后12~24小时恢复华法林。涉及NOAC使用时，术前至少停药24小时，并根据患者肾功能评估停药时间。