炎性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)除了全身性给药治疗外，局部给药，即直肠内给药的方法也是治疗远端结肠炎的重要手段，既可诱导，也可维持局部炎性反应缓解。通过使用不同类型和剂型的局部治疗剂，或联合应用口服药物，往往可收到单一全身性给药不能起到的疗效。现简述如下。

　　一、在溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)中的应用

　　（一）治疗方案的选择

　　患者经审慎排除其他疾病，确诊UC后，即应对内镜观察到的炎症部位与范围，以及严重度进行评估，这是决定采用何种治疗方式的两大关键因素。炎症仅限于“远端结肠”（脾曲以远部位）时，局部或口服治疗均可奏效，但局部疗法常可产生更显著的疗效；“广泛性”炎症（向脾曲近端扩展）则可能需要全身性药物疗法。多数研究均认为，轻一中度远端UC患者，宜首选局部治疗方式，其优点是起效快，可避免多次经口服药的麻烦。决定治疗方案的另一重要因素是患者本身的选择：如是否适应局部给药，是否只愿意经口服药，以及经济承受力等。

　　（二）局部给药方法的选择

　　以左半结肠炎表现为主的患者，采用灌肠疗法是最佳的选择，因为药液可逆向扩散直达结肠脾曲部位。直肠泡沫剂可达肛门内15～20 cm,可能比灌肠法更易为患者所接受，但均应注意给药时局部插入硬管可能造成的损伤。肛门栓剂是治疗直肠炎的有效剂型，药物可深抵直肠乙状结肠区域(肛门内10cm范围)。

　　（三）常用的局部给药制剂 

　　1．美沙拉嗪(mesalazine)栓剂或灌肠剂：在北美洲被称为美沙拉明(mesalamine)，有效成分为5-氨基水杨酸(aminosalioylic acid,ASA)。局部用5-ASA制剂须用抗氧化剂使之稳定，并防止接触阳光。将其混悬液最低度酸化可减少药物在结肠内吸收。5-ASA在远段结肠的吸收率约为20%～40%,依局部炎症轻重及停留时间而定，也与病变范围有关。重复直肠给药，并不增加其血清浓度或尿中排泄量。肛栓剂500mg,1～2次/d，对诱导与维持直肠炎缓解均有效；灌肠剂2～4 g/次可抵达脾曲以上部位，对诱导与维持缓解远端结肠炎有效。使用1g/次可能是最低有效剂量加大剂量至4g，可能无明显剂量-效应关系。其4g灌肠剂用来诱导缓解，可能比氢化可的松100mg灌肠剂更有效。5-ASA在近段结肠的移行范围与剂型、用药量及近段结肠炎性反应程度有关，泡沫剂及灌肠剂可达脾曲以上。据报道，口服缓释型美沙拉嗪4g/d，联合灌肠剂1g/d治疗范围广泛的轻一中度UC的疗效优于单用口服剂。常见的局部应用ASA制剂见表1。

　　2．传统肾上腺糖皮质激素（下简称：激素）类：泼尼松龙(20～30mg)、氢化可的松(100～125mg)，地塞米松(5mg)或倍他米松(5mg)均可能发挥较好疗效。（上述剂量加入100ml 0.9%NaCl溶液中1～2次/d,病情好转后改为2-3次/周，疗程1～3个月）。长期应用应注意其潜在的严重不良反应。氢化可的松灌肠剂（或泡沫剂）治疗远端结肠炎急性期有效，但尚未证明其对维持缓解有效。应用激素直肠给药是治疗远端UC的基本治疗方法，也可作为重症UC的辅助疗法。对照研究表明激素局部给药的疗效优于安慰剂，且直肠给药引起的全身不良反应可能较口服给药少，但血浆激素（泼尼松龙）浓度测定相似，仍可有抑制下丘脑-垂体-肾上腺( hypothalamic pituitary adrenal，HPA)轴的作用。见表2。

　　3．新型激素灌肠剂：为了尽量减少激素的全身不良反应，现已研制出多种难吸收性激素灌肠剂，包括氢化可的松泡沫剂与偏磺苯甲酸泼尼松龙( prednisolonemetasulfobenzoate)、倍氯米松(beclomethasone)，或其他可使肝内首过效应增加的一些分子，如倍他米松双丙酸盐(betamethasone dipropionate)与巯氢可的松(tixocortolpivalate)等。

　　布地奈德(budesonide)即盐酸丁地松灌肠剂具有极高的肝首过效应，因此几乎无全身不良反应。当应用2mg剂量时，可相当于20～30mg泼尼松（或100mg氢化可的松）。使用布地奈德灌肠剂反复治疗多个疗程后，并不出现抑制机体HPA轴的不良反应。因此，长期使用布地奈德灌肠剂具有较好的安全性。见表2。

　　活动性直肠乙状结肠炎患者给予局部疗法后，直肠紧迫与里急后重症状可迅速改善。局部给药可在每天排空大便后进行，经2～3周治疗好转后，可改为每隔一天给药，再经2～4周后则可按取得缓解所用的氨基水杨酸剂量进行维持治疗，期限尚不肯定，为谨慎起见，可能需连续应用数年。局部应用（或口服）氨基水杨酸及局部应用激素制剂也可用于贮袋炎的治疗。

　　4．其他药物：此外，也有用尼古丁酒石酸盐溶液进行灌肠治疗UC的报道，先以尼古丁碱3 mg/d的剂量进行灌肠1周，然后以6mg/d的剂量灌肠3周，在对第一线疗效无效的轻一中度活动性左侧UC患者中，有一部分获得临床改善的效果。经肛门给予2%利多卡因胶治疗难治性直肠炎也报告有效。新的局部麻醉剂，如罗毕万卡因(ropivacaine)或短链脂肪酸进行灌肠治疗的疗效也有研究，均有待较大规模的对照试验来最后明确其疗效。

　　（四）难治性远端结肠炎的处理原则

　　活动性远端结肠炎经局部使用的5-ASA或激素制剂治疗，或与口服氨基水杨酸、SASP制剂等联合治疗4～6周无效时，应视为“难治性远端结肠炎”(refractory distalcolitjs)。这类患者一般认为应适当增加局部用制剂的剂量，或适当延长给药时间进一步治疗与观察。另一策略，可考虑换用其他药物进行治疗。例如，一部分对5-ASA无效的直肠炎患者，却对激素灌肠液产生疗效，或对激素灌肠无效，而对5-ASA制剂有效。难治性远端结肠炎患者往往对口服激素疗法无效。有报道称经肛门滴注激素（持续数小时），并配合使用抗腹泻剂后可获缓解效果（有时静脉给予较大剂量激素也可能奏效）。

　　中药“锡类散”单独或与其他中、西药物配伍后灌肠治疗轻中型，也可取得不同程度结肠炎缓解与好转的效果。

　　二、克罗恩病 

　　典型的克罗恩病一般不累及直肠（称直肠赦免）。但结肠型克罗恩病（克罗恩病结肠炎）及远端结肠的病变时，也可考虑予以局部（直肠内）给药，并可能取得较好的缓解症状的作用，但一般仅作为口服药物疗法的辅助治疗。（参考文献略）

　　文章来源：郑家驹,直肠内给药法在炎症性肠病中的应用.中华消化杂志.2012,32(10):716-717.